護理文書書寫規(guī)范(包含電子護理文書)-資料下載頁
2025-01-06 22:52本頁面
【正文】 ? 白班用 黑水 筆書寫，夜班用紅筆書寫。 ? 楣欄僅第一頁書寫，簽名在最后一頁書寫。 二、書寫順序 ?先書寫出院、轉出、死亡的患者；再書寫新入院、轉入患者；然后依次書寫手術、分娩、危重、有異常情況的患者 三、書寫格式 ? 標頭為：第一行書寫“床號 姓名”；第二行用紅筆書寫 診斷；第 三 行用紅筆書寫“新” 或 “手術” 或 “病?！? ? 書寫“出院病人”“新病人”之間 空一 行 ，病人與病人之間 空一 行 。 四、具體書寫內容 ? 出院、轉出、死亡患者（每名患者占一行） ? 出院者寫明：床號、姓名、診斷、病情結果、出院時間。 如： 1床，張三，腦梗塞， 10： 00出院 ? 轉出者注明轉向何處 ；轉入者要寫幾時由 XX科轉入。 ? 死亡者扼要記錄搶救過程及呼吸心跳停止時間。強調一定要與醫(yī)生記錄一致。 新入院、轉入、手術、病危的患者第一行書寫生命體征。 一般 A班書寫 15:00， P班 19:00， N班07:00。 第二行開頭空兩格，書寫患者 性 別、年齡、入院原因、時間、主要癥狀、體征、進入病室方式。給予治療護理措施以及下班需注意事項。 手術患者 書寫實施何種麻醉、何種手術、麻醉清醒時間、回室后生命體征、傷口出血、排尿、引流、輸液、輸血，鎮(zhèn)痛劑使用情況等。 準備手術患者 書寫術前準備及手術前用藥情況及患者心理狀態(tài)。 產(chǎn)婦 產(chǎn)前 ： 應書寫胎次、孕周、胎心、宮縮及破水情況。 產(chǎn)后 ： 書寫產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口，惡露，有無排尿，嬰兒情況寫出?？谱o理特點。 危重患者 書寫生命體征、瞳孔，神志、病情動態(tài)，特殊的搶救治療護理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題。 病情有突然變化的患者 書寫病情變化情況，采取的治療護理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項等。 輸血的患者，要求在交班本上體現(xiàn)并做好交接。 五、交班報告的 書寫要求 字跡清晰工整，書寫整潔無刮涂。 書寫交班過程中有錯別字或筆誤時，不能采用粘貼、刮、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡做法，應在錯誤處用紅筆劃雙橫線，并保持原紀錄清晰可辨，并在后面書寫出正確文字，如護士長或上級護師修改時，用紅筆修改并簽全名，只限于 2處， 禁止數(shù)字 、日期 修改 。 ? 交班報告盡量簡化，詳情以護理記錄單為主。 ? 簡要記錄患者情況，主要治療和護理措施及下班需要注意的問題。 ? 簡明扼要、重點突出、表述準確、語句通順、標點正確、規(guī)范使用醫(yī)學術語。 ? 在經(jīng)常巡視病房和了解病情基礎上書寫。 入院護理評估單 書寫要求： 填寫完整，不準漏項。 主訴：要寫病人的主觀感受，主要癥狀； 疼痛要寫疼痛的部位，性質； 皮膚情況：破損要寫面積、傷面情況；有手術切口者勾 選手術切口； 高危既往史不要漏項，腦出血、腦梗塞均屬腦血管意外； 有過敏史者評估單上要選，體溫單上也要錄，床尾卡、一覽表上用紅筆注明，床尾懸掛警示標示。 電子簽名和手寫簽名規(guī)范，手寫簽名 /電子簽名。 注意：入院評估是對病人入院時的詳細評估，一定要認真細致，對病人的病情、皮膚、引流管、大小便等如實記錄。 健康宣教單書寫規(guī)范要求 ? 護士應針對健康宣教單內容對患者（家屬）做健康宣教，旨在幫助患者（家屬）了解患者病情及護理重點內容，做好患者住院期間或術前、術后的解釋、教育工作。所以強調工作不能流于形式（僅填寫即可），必須保證宣教到位，爭取使患者（家屬）掌握健康宣教內容。提高患者的依從性。 ? 其中的空格部分，是針對不同患者，不同病情需再添加的宣教內容。要求病人或家屬、護士簽字規(guī)范 ? 病歷首頁責任護士與健康宣教單上的責任護士要一致 健康宣教單書寫常見問題 ? 宣教時間和評價時間一致，應相差 30分鐘以上； ? 入科后把入院宣教、用藥指導、康復宣教、常規(guī)檢查一股腦兒全部宣教，評價欄填寫全部掌握； ? 宣教表宣教護士非責任護士； ? 評價欄有護士代簽名現(xiàn)象，安全隱患大； ? 出院指導僅簽名未宣教，責任護士出院前未提前做好出院指導。 執(zhí)行單： ? 包括輸液執(zhí)行單、注射單、口服藥執(zhí)行單。 ? 執(zhí)行單每日打印，執(zhí)行后及時收回，裝訂整齊，保留半年以上。 ? 執(zhí)行單簽名清楚，規(guī)范，巡視時間簽名正規(guī)。 ? 執(zhí)行單是 執(zhí)行用藥的法律依據(jù)。 輸液執(zhí)行單 ? 每組簽名清楚，保證輸液速度合理，執(zhí)行單上的滴速必須和實際滴速一致； ? 及時回收，裝訂整齊，保留半年以上； 它也是一把雙刃劍，通過查看輸液卡可以看出科室護士工作規(guī)范情況，不能僅以家屬擅自調節(jié)為由，來作為解釋患者輸液快的原因（因為輸液時強調護士要進行宣教，并保證宣教到位，患者能夠遵從。輸液過程中還需加強巡視。）所以平時工作一定要嚴格遵守各項規(guī)章制度，把每項操作、每次記錄當作可能出現(xiàn)糾紛來對待，雖然有點草木皆兵，但對于規(guī)范自己的行為、防范糾紛大有益處。 輸液執(zhí)行單 ? 按時巡視，規(guī)范記錄； ? 對 BID和 Q8H的液體，執(zhí)行單只能打印出一組液體，應按執(zhí)行時間分開簽名，后面相對應簽上巡視時間； 附：出院病歷排列順序 ? 住院病歷首頁 ? 出院或死亡記錄 ? 入院記錄 ? 病史及體格檢查 ? 病程記錄 ? 各種檢驗及檢查報告單 ? 醫(yī)囑單（按時間先后順序排列） ? 護理相關記錄，如宣教單、風險評估單、入院須知 ? 護理記錄單 ? 體溫單（按時間先后順序排列 ） 謝謝聆聽！ 演講完畢，謝謝觀看！
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