護(hù)理文書書寫規(guī)范(包含電子護(hù)理文書)-文庫吧資料
2025-01-10 22:52本頁面
【正文】 化驗(yàn)單專用紙上），嚴(yán)防遺失！ ? ，應(yīng)立即告知醫(yī)生處理，密切觀察患者病情，詳細(xì)記錄；保留血袋和輸血器具，填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡上報(bào)輸血科；填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單上報(bào)科護(hù)士長和護(hù)理部。 ? 24h，與醫(yī)療廢物回收人員交接登記。 ? 。 ? ： ? 30分鐘內(nèi)輸入到患者體內(nèi)（以配血單接血時間為準(zhǔn)）； ? ，夜晚一人值班時，請當(dāng)班醫(yī)生核對； ? 9號針頭或留置針，禁止用 7號針頭和輸液器輸血； ? 輸血前后必須用生理鹽水沖管，禁止向血袋內(nèi)加入藥物，或與其他藥物共用一個通道。 ? 每隔 20分鐘巡視一次，直至輸完。（成人 60—80滴 /分，小兒 2040滴 /分，失血性休克者需快速滴注）。系統(tǒng)只能統(tǒng)計(jì)總出入水量，不能分項(xiàng)統(tǒng)計(jì)出尿量、引流量等！也不能自動轉(zhuǎn)錄到體溫單，必須手動錄入！ ? ： ? 2人核對無誤后輸入“ xx”型懸浮紅細(xì)胞 2u，血袋號 xxxxxx， 20滴 /分。默認(rèn)時間07:00，不足 24小時的按實(shí)際時間統(tǒng)計(jì)。 ? 病危病重患者每班必須小結(jié)一次！ ? 醫(yī)囑告病重、病危者，必須書寫護(hù)理計(jì)劃，患者戴腕帶。出入水量規(guī)范記錄。藥物名稱應(yīng)用漢字書寫，禁用代號如葡萄糖不能用 GS。 ? （三）書寫要求： ? 1.“日期 /時間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，跨年的應(yīng)加記年份； 記錄“時間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。 ? 需醫(yī)生操作的醫(yī)囑應(yīng)由執(zhí)行醫(yī)生簽名，如 換藥、胸腹腔穿刺、康復(fù)治療項(xiàng)目等；但我院暫時無法實(shí)施。強(qiáng)調(diào)：破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射者，執(zhí)行確認(rèn)時間為最后一次脫敏注射的時間 及簽名 。若執(zhí)行時間能修改，醫(yī)囑開具后執(zhí)行時間盡可能修改在 15分鐘內(nèi)； ? 無法修改執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑：如心電圖、 CT等檢查，只需要校對、發(fā)送 ，（之后護(hù)士要安排、關(guān)注、追蹤結(jié)果）但強(qiáng)調(diào)執(zhí)行確認(rèn)時間必須在 24小時內(nèi)執(zhí)行。 長期醫(yī)囑單存在問題 ? 病人轉(zhuǎn)科后，原科室醫(yī)囑 不能自動停止； ? 新老系統(tǒng)銜接錯誤，電子醫(yī)囑停止，而老系統(tǒng)未停； ? 個別醫(yī)囑開具不規(guī)范，護(hù)士執(zhí)行困難。危重患者搶救登記本和搶救用藥登記本放在一起，均在搶救車內(nèi)；搶救用藥登記本一定要讓搶救醫(yī)師簽名！ 電子臨時醫(yī)囑單存在問題 ? 執(zhí)行時間和開醫(yī)囑的時間相差太長，有的甚至相差 2小時以上或更長；規(guī)范執(zhí)行在 15分鐘以內(nèi)?。?注意： 并不是所有的臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間均在 15分鐘以內(nèi)，如皮試，檢驗(yàn)等） ? 醫(yī)生站和護(hù)士站系統(tǒng)時間不一致，出現(xiàn)護(hù)士執(zhí)行時間早于開醫(yī)囑時間； ? 醫(yī)囑一旦開具，護(hù)士確認(rèn)執(zhí)行后無法撤銷。因護(hù)士“執(zhí)行時間”也無法更改，但護(hù)理記錄單上記錄為實(shí)際執(zhí)行時間。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可先執(zhí)行 ，（保存搶救、用藥實(shí)時記錄，在搶救用藥登記本記錄，保留藥品空瓶） 搶救結(jié)束后 6h內(nèi)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 ? 臨 時 醫(yī) 囑 的執(zhí)行規(guī)范 ： ? 先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在“執(zhí)行時間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間和全名。 ?長期醫(yī)囑： ? 指醫(yī)囑有效時間在 24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后即失效。 ? 醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、手術(shù)、麻醉、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。 ? 醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求 ? 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 ? （四） 重癥患者、新生兒 日測體溫至少四次。 ? （二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸一次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日 4次（在體溫正常情況下），連測三天。危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫 “ 臥床 ” ?體溫、脈搏、呼吸 測量與記錄要求 ? （一）新入院患者體溫正常者當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸 2次，連測 3天，改為一天 1次。 ? （ 2）“體重”記錄患者實(shí)測體重，以“ kg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 “身高、體重”欄的書寫規(guī)范： ? （ 1）“身高”記錄患者實(shí)測身高，以“ cm”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字 （一般只記錄入院一次） 。 （方式與出入量記錄相同）。 “引流量”欄的書寫規(guī)范 ? 24小時的總引流量，以“ ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。將統(tǒng)計(jì)后的數(shù)值錄入到體溫單上（帶 ml)攝入量和出水量欄，大小便欄就不用記錄了。 ? （ 2）總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。 “總?cè)肓?、總出量”欄的書寫?guī)范： ? （ 1）記錄患者前一日 24小時的總?cè)肓?/出量，以“ ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。 BID和 QDBP錄入到體溫單上，其他與體溫單時間段不符的血壓應(yīng)記錄在 護(hù)理記錄單 上。例如 :收縮壓 120mmHg、舒張壓 80mmHg，記為“ 120/80”，不要帶單位。 為避免遺漏，操作者及時錄入到體溫單上。 ? （ 2） .無大便記“ 0”；人工肛門、大便失禁者以“ ※ ”表示；灌腸以 “ E”表示。 呼吸”欄的書寫規(guī)范： ?（ 1）準(zhǔn)確錄入每次測得的呼吸值，電子體溫單自動生成呼吸曲線； ?（ 2）應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時用 “ R”表示，記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。 ?② 脈搏短絀 時： ?錄入同時間測量的脈搏和心率 ?相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用 紅線 相連。 ? “脈搏或心率” 的記錄： ?將每次測得的脈搏或心率，錄入到體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)。 24小時以內(nèi)者，前后體溫相連。電子體溫單前后 2次體溫相差 1度，會出現(xiàn)異常體
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