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正文內(nèi)容

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范-文庫(kù)吧資料

2024-11-04 23:01本頁(yè)面
  

【正文】 時(shí)間,出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)??铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目,以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。(五)護(hù)理記錄1.適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容(1)適應(yīng)范圍適用于所有病重、病?;颊?,以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。(5)無(wú)器械護(hù)士參加的手術(shù),由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼,手術(shù)所用的無(wú)菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘帖于粘帖欄內(nèi)。術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。(四)手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄1.手術(shù)清點(diǎn)記錄(1)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰,不得采用刮、粘、涂等方法涂改。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名,包括執(zhí)行時(shí)間的填寫(xiě)、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名,打印時(shí)不能有錯(cuò)行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。(10)醫(yī)囑取消時(shí),醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫(xiě)“取消”,并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”,并在三測(cè)單上標(biāo)記;陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”,其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明做皮試時(shí)間。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑,應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”,并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名,其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。(6)臨時(shí)備用的“s.o.s”醫(yī)囑,僅在12小時(shí)內(nèi)有效。(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名,執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。(2)“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名,以對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)性負(fù)責(zé)。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行,部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間,如手術(shù)、檢查、x線攝片等。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名,打印時(shí)不能有漏行、錯(cuò)行或打印不清的現(xiàn)象。(5)每日?qǐng)?zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等,由執(zhí)行護(hù)士簽名,不歸入病歷。(3)開(kāi)立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后,以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。1.手寫(xiě)式醫(yī)囑單(1)長(zhǎng)期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上,如果未停止,則一直有效。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng),在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。入院后的藥物過(guò)敏(含皮試陽(yáng)性)時(shí)在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫(xiě)藥名。②單位:毫升(m1)(8)藥物過(guò)敏史患者如果有藥物過(guò)敏史,應(yīng)在體溫單首頁(yè)相應(yīng)欄目?jī)?nèi)用紅墨水筆填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱。(6)出、入量①記錄頻次:應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。②記錄方式:收縮壓/舒張壓(如:130/80),下肢血壓記錄為:130/80(下肢)。(5)血壓①記錄頻次:新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓,以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄,每周至少1次。(4)身高①記錄頻次:新入院患者當(dāng)日視病情測(cè)量身高并記錄,如因病情不能測(cè)量時(shí),在身高欄內(nèi)填寫(xiě)“平車”。②特殊情況:如因病情或特殊原因不能測(cè)量時(shí),在體重內(nèi)可填寫(xiě)“平車”或“臥床”。(2)小便已解小便用“+”表示,未解用“0”表示,失禁用“※”表示,腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用“+”表示,若需記錄小便量時(shí),用數(shù)字記錄,計(jì)量單位為“ml”。②特殊情況:患者未解大便以“0”表示;清潔灌腸后大便以“E”表示,分子記錄大便次數(shù),例:l/E表示清潔灌腸后大便1次;0/E表示清潔灌腸后未解大便;1,l/E表示清潔灌腸前有1次大便,清潔灌腸后又有1次大便;※表示大便失禁,“※/E”表示清潔灌腸后大便多次;“☆”表示人工肛門(mén)。5.特殊項(xiàng)目欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過(guò)敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以174。用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。③脈搏短絀時(shí),以紅圈表示心率(心尖搏動(dòng)),紅點(diǎn)表示脈搏,兩者之間用紅色直線填滿。心率用紅“o”表示,兩次心率之間也用紅直線相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后,體溫仍未降,應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。⑥物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅“o”表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),以紅虛線與降溫前溫度相連。⑤患者因故外出,回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪制于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。③每小格為0.1℃,按實(shí)際測(cè)量度數(shù),用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃~42℃之問(wèn),相鄰溫度用藍(lán)線相連。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě),死亡時(shí)間以“死亡于時(shí)分”的方式表述。(1)體溫①40℃~42℃之間的內(nèi)容記錄:使用專用印章或紅筆在40℃~42℃之間縱向填寫(xiě)“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí),體溫、脈搏均可用黑色打印。4.生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。(2)住院天數(shù)自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù),直至出院。(1)日期住院日期首頁(yè)第1頁(yè)及跨第1日需填寫(xiě)年月日(如:20100326)。2.楣欄項(xiàng)目包括姓名,科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào),均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。體溫單分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。護(hù)理文書(shū)主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單)、手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入/出院、護(hù)理評(píng)估單。(十)護(hù)理電子病歷應(yīng)及時(shí)打印并覆蓋簽字,打印內(nèi)容要求清晰可辨。(九)為使護(hù)理書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾,負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通,使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致,特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值,必須與醫(yī)療記錄相符。(八)各項(xiàng)護(hù)理記錄均需填寫(xiě)齊全,內(nèi)容完整。文書(shū)中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期。(六)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。(五)按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě),書(shū)寫(xiě)者必須簽全名。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上,在畫(huà)線的錯(cuò)字上方用同色筆更正,注明修改時(shí)問(wèn)并簽全名,保持原記錄清晰可辨。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn),具備勝任本科室工作能力后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。(三)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)。一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求(一)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)不可缺少的重要組成部分,貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程,是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。自2010年3月1日開(kāi)始實(shí)施。四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時(shí)記錄。患者出院時(shí)審閱一次。注:(1)每頁(yè)第一行時(shí)間寫(xiě)月、日。1用監(jiān)黑鋼筆書(shū)寫(xiě),每次記錄后簽全名。項(xiàng)目填寫(xiě)齊全,無(wú)漏項(xiàng)。出院記錄應(yīng)包括:患者主訴,在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。如總結(jié)24小時(shí)出入量時(shí),液體未輸完,可在24小時(shí)入量下一行入量欄內(nèi)寫(xiě)“余液多少毫升”。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量,在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫(huà)線,線下填寫(xiě)總?cè)肓?、總出量,并將總?shù)填寫(xiě)在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。凡是固體的食物除須記錄固體單位量,須換算成食物的含水量。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危,記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時(shí)間、神志、切口有無(wú)滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。護(hù)理效果:患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施,停止搶救時(shí)間,必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。l、病重,病危新入院首次記錄應(yīng)包括:患者的入院方式(急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等)、時(shí)間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動(dòng)、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào),床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。具體要求:病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄?!癝t”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行,搶救病人時(shí),醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名,如老師/學(xué)生。用藍(lán)黑鋼筆簽字。二、醫(yī)囑單 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。皮試陽(yáng)性者如青霉素,1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+),“+”用紅鋼筆標(biāo)記。有過(guò)敏史者填寫(xiě)在入院當(dāng)天欄目中,只寫(xiě)藥物名稱,不用畫(huà)過(guò)敏符號(hào)。每周測(cè)體重一次。體重:以Kg為單位。血壓:以mmHg為單位。出入水量不足24小時(shí)的,應(yīng)標(biāo)明,如8h:1200。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。小便:以次為單位。如灌腸后大便一次填寫(xiě)1/E;灌腸后無(wú)大便填寫(xiě)O/E;1/E表示自行排便一次,灌腸后又排便一次。(四)體溫單下方諸項(xiàng)的填寫(xiě)體溫單下方各項(xiàng)均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě)。體溫與呼吸相重疊時(shí),先劃體溫符號(hào),再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。病人呼吸少于10次時(shí),畫(huà)在體溫單最底線上(按10次畫(huà))。標(biāo)在開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下,頂格填寫(xiě),只在開(kāi)始時(shí)標(biāo)一次即可,之后不再繪制呼吸曲線,待病人自主呼吸恢復(fù),呼吸機(jī)撤除后,再開(kāi)始繪制呼吸曲線。使用呼吸機(jī)的病人,呼吸以黑174。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫(huà)“●”為標(biāo)志,相鄰兩次呼吸用黑筆畫(huà)線相連。如兩次脈搏在同一水平線上,則不用連線。1冰帽,冰毯持續(xù)物理降溫時(shí),不用按物理降溫繪制在體溫單上。5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測(cè)T、P、R、BP,5歲以下者只測(cè)T,危重患兒測(cè)T、P、R。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱,必須觀察24小時(shí)(Q4h測(cè)體溫
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