【正文】 時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護理措施和效果、根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目，以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。(五)護理記錄1．適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容(1)適應(yīng)范圍適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者等。(5)無器械護士參加的手術(shù)，由巡回護士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名。(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識由護士粘帖于粘帖欄內(nèi)。術(shù)中追加敷料、器械及時記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。(四)手術(shù)清點及核查記錄1．手術(shù)清點記錄(1)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時間的填寫、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名，打印時不能有錯行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。(10)醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標記；陰性結(jié)果用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明做皮試時間。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護理記錄單中注明。(6)臨時備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護士或負責護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。(2)“護士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時性負責。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時打印并覆蓋簽名，打印時不能有漏行、錯行或打印不清的現(xiàn)象。(5)每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。(3)開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。1．手寫式醫(yī)囑單(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。長期醫(yī)囑有效時間一般在24小時以上，如果未停止，則一直有效。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。②單位：毫升(m1)(8)藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。(6)出、入量①記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。(5)血壓①記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。(4)身高①記錄頻次：新入院患者當日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重內(nèi)可填寫“平車”或“臥床”。(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用“+”表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。5．特殊項目欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。③使用呼吸機患者的呼吸以174。用藍黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。③脈搏短絀時，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護理記錄單上。⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。⑤患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應(yīng)的時間欄內(nèi)。③每小格為0．1℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍線相連。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間以“死亡于時分”的方式表述。(1)體溫①40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。4．生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。(2)住院天數(shù)自入院當日開始計數(shù)，直至出院。(1)日期住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫年月日(如：20100326)。2．楣欄項目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。體溫單分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。護理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)、手術(shù)清點及核查記錄、護理記錄、患者入／出院、護理評估單。(十)護理電子病歷應(yīng)及時打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。(九)為使護理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負責護士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。(八)各項護理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。使用阿拉伯數(shù)字書寫日期。(六)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。進修護士經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護理記錄。(三)由注冊護士書寫。一、護理文書書寫基本要求(一)書寫護理文書必須客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。護理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護理的全過程，是衡量醫(yī)療、護理質(zhì)量的重要標準和法定性文件。自2010年3月1日開始實施。四、手術(shù)清點記錄 手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄?；颊叱鲈簳r審閱一次。注：(1)每頁第一行時間寫月、日。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。項目填寫齊全，無漏項。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。其它監(jiān)護內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。如總結(jié)24小時出入量時，液體未輸完，可在24小時入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時出入量，在截止時間下用藍黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫在當日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。手術(shù)后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應(yīng)。按時間順序準確記錄患者的生命體征、具體搶救護理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄。l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護理措施、健康指導(dǎo)等。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。具體要求：病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄?！癝t”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時，醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間可一致。未取得護士執(zhí)業(yè)證的護士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。用藍黑鋼筆簽字。二、醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。皮試陽性者如青霉素，1應(yīng)標記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標記。有過敏史者填寫在入院當天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。每周測體重一次。體重：以Kg為單位。血壓：以mmHg為單位。出入水量不足24小時的，應(yīng)標明，如8h：1200。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。小便：以次為單位。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。(四)體溫單下方諸項的填寫體溫單下方各項均應(yīng)用藍黑鋼筆填寫。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。病人呼吸少于10次時，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。標在開始使用呼吸機時體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線。使用呼吸機的病人，呼吸以黑174。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫