【正文】 、診斷 ?主訴不適癥狀 ?生命體征護理查體獲得的陽性體征生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?護理級別醫(yī)囑飲食要求治療、護理措施實施情況及效果重要的告知項目、效果護理記錄規(guī)范樣例 1 4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。? 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：? 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時間? 醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑? 臨時醫(yī)囑單：? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 ? 臨時醫(yī)囑應(yīng)與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間? 小夜班護士簽術(shù)前通知禁飲食時間? 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應(yīng)寫如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應(yīng)及時在輸液單核對處簽名及時間；? 治療室輸液單：應(yīng)在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字? 欠費或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液單：? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液單簽名字跡工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標(biāo)注，及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時間，如陽性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息（三）護理記錄單? 護理記錄的作用：保護患者的利益，規(guī)范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者。每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。,巡回護土將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護士共同交接患者,雙方簽字。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。(7)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V表示。(5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時,護土應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報告上級醫(yī)師處理。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。同時將包外標(biāo)識留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點記錄單的背面。2．物品的清點要求與記錄:(1)手術(shù)開始前,器械護土和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項準(zhǔn)確填寫。器械護土和巡回護土簽名。一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。、死亡時間 10按時間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。次晨7時用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識,然后記錄在體溫單上。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。管路正常者以“V”表示。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。記錄時間采用24小時制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3．不同?？频淖o理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c設(shè)計,以簡化、實用為原則。適用于所有病重病危患者,以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。,可在第一項和最后一項醫(yī)屬的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫(yī)囑的日期、時間、護士簽名均可用“””代替。,護土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑(不得超過6小時)。,表示以前醫(yī)屬全部停止。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時間欄內(nèi)注明當(dāng)時重整醫(yī)屬的日期和時間。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行則失效。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時間內(nèi)執(zhí)行。(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫在長期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間。2．靜脈輸入多種藥物時,應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑,護士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。三、書寫要求、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。:包括下達(dá)醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名、頁碼等。⑨靜脈點滴用藥。①常用口服藥。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。②護理級別。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執(zhí)行護士簽名,不歸人病歷。:包括醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)屬單。:可作為需觀察增加內(nèi)容和項目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。,陽性用紅筆寫“+”表示。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。大便失禁,人造肛門用“*”表示?！?/2E”表示灌腸兩次后大便3次。尿失禁和留置尿管用“*”表示。出量18h:1500 ,填人相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時者按實際時數(shù)記錄,記錄方式為小時數(shù):入量。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。(四)特殊項目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”②脈博 脈率以紅點“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍(lán)點“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍(lán)圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍(lán)又“x”表示。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,℃以上者,每日測四次體溫。新人院和手術(shù)后病人每日測體溫四次,連測三天。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時間,格式為“轉(zhuǎn)入一時x分”。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。:用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。(二)一般項目欄: :住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年月日(如20100503)其余六日只填日。:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數(shù))等。、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護士填寫為主。護理文書均可以采用表格式。各項護理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。是病歷的重要組成部分。不進入病歷的護理文件：交班報告按月裝訂、其他記錄內(nèi)容按月或按季度裝訂并妥善保存。護士長應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)、對出院病歷認(rèn)真審核，避免出現(xiàn)質(zhì)量問題。四、護理文件書寫要求護理文書是病歷資料組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。護理評價記錄單：⑴ 綜合評價患者情況后找出患者現(xiàn)存的和潛在的護理問題，并按首要問題及次要問題給予排序。日常生活活動能力（ADL）評價表：護士應(yīng)按照ADL評分標(biāo)準(zhǔn)，對患者日常生活能力進行逐項測試，并如實給予客觀評分，準(zhǔn)確計算出ADL總分。⑹ 器械護士和巡回護士共同清點臺上臺下器械敷料的數(shù)量時，如發(fā)現(xiàn)與術(shù)前不符，護士應(yīng)當(dāng)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如經(jīng)查找后手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)物品未在傷口內(nèi)，護士應(yīng)當(dāng)在手術(shù)護理記錄“其它”欄內(nèi)注明，由手術(shù)醫(yī)師簽字，并通知科室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。⑷ 手術(shù)使用的無菌物品的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具標(biāo)識、有效期標(biāo)識經(jīng)檢驗后粘貼在手術(shù)護理記錄單背面記載注明。⑶ 各項內(nèi)容要求填寫齊全，無漏項、錯項。用藍(lán)黑墨水筆填寫各項內(nèi)容。手術(shù)清點記錄單記錄具體要求：⑴ 在手術(shù)結(jié)束后及時完成。（五）手術(shù)清點記錄書寫說明、敷料的清點、核對及護理情況。，如有疑問應(yīng)及時核實，核對無誤后須在手術(shù)室護士填寫項目欄內(nèi)逐項填寫表中內(nèi)容并簽名。(三)特殊項目護理記錄單填寫說明特殊項目記錄單適用于患者病情發(fā)生變化時，需要對患者的某一單項指標(biāo)進行密切觀察。2～4小時記錄一次不等于2～4小時巡視一次，巡視一次未發(fā)現(xiàn)異?？刹挥涗洠?。，病情平穩(wěn)者日間至少每2小時記錄一次，夜間至少每4小時記錄一次，如有病情變化應(yīng)隨時記錄?！拔Ｖ?、特護”醫(yī)囑后，應(yīng)記錄病人當(dāng)時情況后記錄結(jié)束。24小時出入量由大夜班總結(jié)，寫出“AMAM24小時小結(jié)”字樣并將總?cè)肓?、總出量填寫相?yīng)格內(nèi)，在24小時小結(jié)及出入量下用紅水筆畫雙線。（即總結(jié)本班次病人病情變化、所給與的治療、療效、主要陽性化驗和輔助檢查結(jié)果及下一班護理需注意的問題）。：根據(jù)患者臵管情況填寫，如靜脈臵管、導(dǎo)尿管、引流管等。（2）出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。：單位為升/分（L/min）,可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要