【正文】 和護理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴(yán)格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內(nèi)容（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁：人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫：用藍黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點幾分）；手術(shù)不寫時間，豎破折號占兩格? 手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。第八章病歷排列順序一、運行病歷排列順序 15病重(病危)患者護理記錄 18輸血治療知情同意書19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 (病危)患者護理記錄第五篇：護理文書書寫護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范：、真實、準(zhǔn)確、及時、完整通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責(zé)任如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名 、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。器械護士、巡回護士在手術(shù)清點記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。護土應(yīng)在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。(3)手術(shù)中需交接班時,器械護士、巡回護土要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況,并由巡回護土如實記錄,交、接班護土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護士和巡回護土共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認數(shù)量核對無誤,告知醫(yī)師。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識,也粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面。確認手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。二、要求1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。2．清點內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點核對情況。第四節(jié)手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時完成。體溫若無特殊變化時至少每日測量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時應(yīng)隨時客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病室時間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。(3)下年7時應(yīng)小結(jié)日間(7:0019:00)液體出入量,在項目欄中寫12小時小結(jié)”或 x小時小結(jié)”,并用藍黑筆雙線標(biāo)識。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示。2．根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o理特點,密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等。護理記錄以護理記錄單的形式記錄一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護土簽名、頁碼等2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測指標(biāo)、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護土簽名、頁碼等。第三節(jié)病重(病危)患者護理記錄病重(病危)患者護理記錄是指護土根據(jù)醫(yī)屬和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。,應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑內(nèi),陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍筆寫“一”,并注明藥物批號?；颊咿D(zhuǎn)科、出院死亡時應(yīng)在臨時醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫(yī)下劃一橫線。將紅線以上有效的長期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)日期、時間和內(nèi)容。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名,由醫(yī)生進行,應(yīng)在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時間、整理人。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時間不超過15分鐘)。每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時間。臨時醫(yī)囑需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護士。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達時間,采用24小時制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。、處置等。其中由醫(yī)師填寫下達醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容。二、臨時醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。③注射用藥。霧化吸入等。⑤各種特殊體位。③飲食。:①疾病護理常規(guī)。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。一、長期醫(yī)囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項,在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。(kg)新入院當(dāng)日和每周測一次體重并記錄?！?/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。,無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù):尿量,如8h:60。小時數(shù):出量,如入量18h:2500。(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。新人院當(dāng)日和每周測一次血壓并記錄。使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時間欄內(nèi)以B表示。③呼吸呼吸用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。記錄脈搏短絀時,心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。病人臨時外出檢查等2小時內(nèi),一律補測。相鄰溫度用藍線相連。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。待體溫正常三天后恢復(fù)每日