【正文】 ④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實際小時數(shù)，如 “ 18小時總結(jié)”。大便的單位為“ g”，水樣大便或便血的單位用“ ml”。因故停止或更 換 液體時，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“ ”（如 100），并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）以“○ ”表示?！?，對光反射消失用“ ”表示，記錄于瞳孔標識的正上方。 （ 7）瞳孔： 觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向為準。 （ 6）醫(yī)師根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。 （ 4） 呼吸 ：單位為 “次 /分” ,直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測的數(shù)值，不需填寫單位。 （ 2）體溫：單位為 “ ℃ ” ,直接在“體溫”欄內(nèi)填入測的數(shù)值，不需填寫單位。 “護理記錄單”相關(guān)欄目填寫說明 （ 1）時間：記錄方式為“ 月 日” ，時間精確到分鐘。 （ 4）突出護理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辯證施護內(nèi)容。依日期順序記錄。 （ 2）護理記錄應(yīng)當根據(jù)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則，如外科手 術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時間及狀況、傷口情況、引流情況等。病危患者至少每班記錄 1次，病重患者至少每日記錄一次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。 醫(yī)院可根據(jù)本院實際情況選擇使用護理記錄單樣表，護理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需求增、減護理記錄內(nèi)容。 手術(shù)安全核查表（五） 姓名 年齡 性別 科別 床號 住院病歷號 ， 手術(shù)日期 手術(shù)診斷 擬實施手術(shù) 擬實施麻醉 手術(shù)組醫(yī)生 麻醉組醫(yī)師 手術(shù)組護士 ， 表 麻醉實施前 手術(shù)室時前 患者離開手術(shù)史前 患者姓名、性別、年齡正確： 是□否□ 手術(shù)方式確認： 是□否□ 手術(shù)部位與標識正確： 是□否□ 手術(shù)知情同意： 是□否□ 麻醉知情同意： 是□否□ 麻醉方式確認： 是□否□ 麻醉風險提示： 是□否□ 麻醉設(shè)備安全檢查完成： 是□否□ 皮膚是否完整： 是□否□ 患者姓名、性別、年齡正確： 是□否□ 手術(shù)前診斷確認： 是□否□ 手術(shù)方式確認： 是□否□ 手術(shù)部位與標識確認： 是□否□ 手術(shù)風險提示： 是□否□ 手術(shù)要點提示： 是□否□ 手前準備完善確認： 是□否□ 手術(shù)重點和難點確認： 是□否□ 麻醉要點確認： 是□否□ 患者姓名、性別、年齡正確： 是□否□ 手術(shù)方式確認： 是□否□ 手術(shù)用藥、輸血的核查： 是□否□ 手術(shù)用物清點正確： 是□否□ 手術(shù)標本確認： 有□無□ 留置導(dǎo)管： 有□無□ 中心靜脈通路： 有□無□ 外周靜脈通路： 有□無□ 動脈導(dǎo)管： 有□無□ 術(shù)野皮膚準確正確： 是□否□ 靜脈通道建立完成： 是□否□ 患者是否有過敏史： 是□否 □ 抗菌藥物皮試結(jié)果 是□否□ 血型： 是□否□ 術(shù)前備血： 是□否□ 假體□ /體內(nèi)植入物□ /影像學(xué)資料□ 其它： 麻醉醫(yī)師簽名 ， 手術(shù)醫(yī)師簽名 ， 巡回護士名 ， 麻醉準備完善確認： 是□否□ 麻醉重點和難點確認： 是□否□ 手術(shù)所需物件準備確認： 是□否□ 手術(shù)用物確認： 是□否□ 物品滅菌合格確： 是□否□ 儀器設(shè)備確認： 是□否□ 其它： 是□否□ 手術(shù)醫(yī)師簽名 ， 麻醉醫(yī)師簽名 ， 巡回護士簽名 ， 氣管導(dǎo)管： 有□無□ 傷口引流管： 有□無□ 胃管： 是□否□ 導(dǎo)尿管： 有□無□ 其它： 是□否□ 患者去向：復(fù)蘇室□ 病房□ ICU □ 急診觀察室□ 離院□ 巡回護士名 ， 手術(shù)醫(yī)師簽名 ， 麻醉醫(yī)師簽名 ， 已實施麻醉 ， 已實施手術(shù) ， 手術(shù)后診斷 ， 巡回護士簽名 ， 日 期