最新護(hù)理文書書寫規(guī)范-文庫吧資料
2025-04-13 23:13本頁面
【正文】 可不寫日期?；颊咴\斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。三、病危（病重）患者護(hù)理記錄單病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對病危（病重）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。做藥物過敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個(gè)括號，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時(shí)間，中間用豎線相連。一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 體溫單參考格式見附件1二、醫(yī)囑單醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間采用24小時(shí)制。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。體重以kg為單位。血壓以mmHg為單位。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。小便以次數(shù)為單位?！啊北硎敬蟊闶Ы?，“☆”表示人工肛門，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。大、小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填寫前一日24小時(shí)的次數(shù)。（四）體溫單底欄填寫要求底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。呼吸與脈搏重疊時(shí)，在呼吸符號外劃紅圈。也可用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。 脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。（二）脈搏曲線繪制脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰脈搏
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