護理文書書寫規(guī)范ppt課件-文庫吧資料
2025-01-11 11:46本頁面
【正文】 第 2頁印刷字體使用綠色，建議采用正反面印刷。 ? （ 4）手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接患者手術(shù)進展、術(shù)中護理及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點等，并如實記錄。數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。 ? （ 1）手術(shù)敷料、器械清點記錄準(zhǔn)確無誤，手術(shù)前后物品清點數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄、無涂改。 ? 術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。 ? 手術(shù)器械物品清點核對登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。 護士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。入量（單位為 ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為 ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。 患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間及引流情況等。計量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。 病重（病危）患者 護理記錄 病危（病重）護理記錄是指護士對病危（病重）患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o理特點書寫。 做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。 同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。 一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。 二、醫(yī)囑單 醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構(gòu)具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護士簽名，執(zhí)行時間采用 24小時制。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。住院患者每周測量記錄 1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。 體重以 kg為單位。 血壓以 mmHg為單位。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量 ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量 ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。 小便以次數(shù)為單位?！?※ ” 表示大便失禁，“☆”表示人工肛門，未解大便以“ 0” 表示；灌腸以“ E” 表示，灌腸后排便以“ E” 作分母，排便次數(shù)作分子。 大、小便次數(shù)每 24小時記錄 1次，填寫前一日 24小時的次數(shù)。 （四）體溫單底欄填寫要求 底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填
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