【正文】 分鐘內(nèi)執(zhí)行 。 （ 4）需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。 （ 7）藥物過敏史： 患者如有藥物過敏史，應(yīng)在 體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱 ， 多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)（藥物不詳）”。 （ 4）身高 ① 記錄頻次：新入院患者當日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。用藍黑墨水筆或碳素藍黑水筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù) ②如每日記錄呼吸 2次以上，則在呼吸欄內(nèi)上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方?；颊呔芙^測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。 7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。 一般項目包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。做到“誰實施、誰記錄、誰簽字、誰負責(zé)”，確保護理記錄的真實性和準確性。各種記錄表格的眉欄包括姓名、科室 、 床號、住院病歷號、頁碼（設(shè)計于表格底部居中）均應(yīng)認真填寫，不得漏寫 。護理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護理的全過程，是衡量醫(yī)療、護理的重要標準和法定性文件。護士必須熟練掌握護理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴格執(zhí)行護理文書管理制度，防范護患糾紛，確保護理質(zhì)量。 （六） 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 （十）所有護理文件記錄，要求書寫時間必須具體到分鐘。 （ 1）日期 住院日期首頁第 1頁及跨年度第 1日需填寫：年 月 日（如： 20230326）。 (1) 體溫 ① 40℃ 42℃ 之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在 40℃ 42℃ 之間縱向填寫“入院 ”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。 ⑥ 物理降溫 30分鐘后測量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。 ③使用呼吸機患者的呼吸以 R表示，記錄方法同上。 ②單位：厘米（ cm） . (5)血壓 ①記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。入院后的藥物過敏（含皮試陽性）時在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。 （ 5）每日長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。 ? （ 6）臨時備用醫(yī)囑，僅在 12小時內(nèi)有效，若在 12小時內(nèi)未執(zhí)行，則由護士用紅色水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。術(shù)前清點、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點，寫明具體數(shù)量；不可用打“ √”形式。 手術(shù)安全核查表（五） 姓名 年齡 性別 科別 床號 住院病歷號 ， 手術(shù)日期 手術(shù)診斷 擬實施手術(shù) 擬實施麻醉 手術(shù)組醫(yī)生 麻醉組醫(yī)師 手術(shù)組護士 ， 表 麻醉實施前 手術(shù)室時前 患者離開手術(shù)史前 患者姓名、性別、年齡正確： 是□否□ 手術(shù)方式確認： 是□否□ 手術(shù)部位與標識正確： 是□否□ 手術(shù)知情同意： 是□否□ 麻醉知情同意： 是□否□ 麻醉方式確認： 是□否□ 麻醉風(fēng)險提示： 是□否□ 麻醉設(shè)備安全檢查完成： 是□否□ 皮膚是否完整： 是□否□ 患者姓名、性別、年齡正確： 是□否□ 手術(shù)前診斷確認： 是□否□ 手術(shù)方式確認： 是□否□ 手術(shù)部位與標識確認： 是□否□ 手術(shù)風(fēng)險提示： 是□否□ 手術(shù)要點提示： 是□否□ 手前準備完善確認： 是□否□ 手術(shù)重點和難點確認： 是□否□ 麻醉要點確認： 是□否□ 患者姓名、性別、年齡正確： 是□否□ 手術(shù)方式確認： 是□否□ 手術(shù)用藥、輸血的核查： 是□否□ 手術(shù)用物清點正確： 是□否□ 手術(shù)標本確認： 有□無□ 留置導(dǎo)管： 有□無□ 中心靜脈通路： 有□無□ 外周靜脈通路： 有□無□ 動脈導(dǎo)管： 有□無□ 術(shù)野皮膚準確正確： 是□否□ 靜脈通道建立完成： 是□否□ 患者是否有過敏史： 是□否 □ 抗菌藥物皮試結(jié)果 是□否□ 血型： 是□否□ 術(shù)前備血： 是□否□ 假體□ /體內(nèi)植入物□ /影像學(xué)資料□ 其它： 麻醉醫(yī)師簽名 ， 手術(shù)醫(yī)師簽名 ， 巡回護士名 ， 麻醉準備完善確認： 是□否□ 麻醉重點和難點確認： 是□否□ 手術(shù)所需物件準備確認： 是□否□ 手術(shù)用物確認： 是□否□ 物品滅菌合格確： 是□否□ 儀器設(shè)備確認： 是□否□ 其它： 是□否□ 手術(shù)醫(yī)師簽名 ， 麻醉醫(yī)師簽名 ， 巡回護士簽名 ， 氣管導(dǎo)管： 有□無□ 傷口引流管： 有□無□ 胃管： 是□否□ 導(dǎo)尿管： 有□無□ 其它： 是□否□ 患者去向：復(fù)蘇室□ 病房□ ICU □ 急診觀察室□ 離院□ 巡回護士名 ， 手術(shù)醫(yī)師簽名 ， 麻醉醫(yī)師簽名 ， 已實施麻醉