【正文】 ②單位：厘米（ cm） . (5)血壓 ①記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。如為下肢血壓應(yīng)當標注 。 ②記錄方式：收縮壓 /舒張壓（ 130/80）， 下肢血壓記錄為： 130/80（下肢）。 ③單位：毫米汞柱（ mmHg） （ 6）出、入量 ①記錄頻次：應(yīng)當將前一日 24小時總出、入量 記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔 24小時填寫一次。首次記錄的出入總量應(yīng)按實際小時數(shù)記錄：如：“ 1600” ml。并自醫(yī)囑開立日開始記錄。 ②單位：毫升（ ml）。 （ 7）藥物過敏史： 患者如有藥物過敏史，應(yīng)在 體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱 ， 多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)（藥物不詳）”。入院后的藥物過敏（含皮試陽性）時在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。 （ 8）空格欄 可以記錄增加的觀察內(nèi)容和項目，如管路情況等。 二、長期醫(yī)囑單 ? 長期醫(yī)囑單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時間一般在 24小時以上，如果未停止，則一直有效。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士簽名。 ?（ 1）長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。 ?（ 2）醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽全名 （ 3）開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。 （ 4）需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。 （ 5）每日長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。 長期醫(yī)囑單（二） 姓名 科別 住院號 開 始 停 止 日期 時間 醫(yī) 囑 醫(yī)師簽名 護士簽名 日期 時間 醫(yī)師簽名 護士簽名 第 頁 三、臨時醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的，有效時間在 24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑須立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如手術(shù)、檢查、Ⅹ 線 攝片等。 （ 1）醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。 （ 2）“護士簽名”由執(zhí)行醫(yī)囑的護士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時行負責。 （ 3）輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進行雙簽名。 三、臨時醫(yī)囑單 三、臨時醫(yī)囑單 ?（ 4）“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑有轉(zhuǎn)抄護士負責通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。 ?（ 5）要求立即執(zhí)行的“醫(yī)囑，需要在 15分鐘內(nèi)執(zhí)行 。 ? （ 6）臨時備用醫(yī)囑，僅在 12小時內(nèi)有效，若在 12小時內(nèi)未執(zhí)行，則由護士用紅色水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。 ? （ 7）因故（如缺藥等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行欄內(nèi)用紅色水筆標明“未執(zhí)行”并用藍黑水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護理記錄單中注明。 （ 8）各種藥物過敏實驗，如青霉素、先鋒類過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標識表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（ +）”，并在三測單上標記；陰性結(jié)果用藍黑墨水或碳素藍黑墨水筆記錄為“ （ —）”，其執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明作批示的時間應(yīng)做好雙登雙簽字 ； 藥療班 /操作者。 （ 9）醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右 下角用紅墨水筆簽全名。 四、手術(shù)清點及核查記錄 手術(shù)清點記錄 （ 1）表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 （ 2）器械、敷料的清點有巡回護士和器械護士清點并簽名，分別在手術(shù)前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后 3次仔細清點。術(shù)中追加敷料、器械及時記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點，寫明具體數(shù)量；不可用打“ √”形式。 （ 3）術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等）條形碼，手術(shù)所用的無菌滅菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識有護士粘貼于粘貼欄內(nèi)。 （ 4）術(shù)畢，巡回護士及時將手術(shù)清點記錄歸入患者病歷。 （ 5）無器械護士參加的手術(shù)，由巡回護士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名。 （ 6）對于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。 （ 7）“手術(shù)清點單”樣式見表（四） 臨時醫(yī)囑單（三） 姓名 科別 床號 住院號 日期 時間 醫(yī) 囑 醫(yī)師簽名 執(zhí)行護士簽名 執(zhí)行時間 第 頁 手術(shù)清點記錄單 姓名 年齡 性別 科別 床號 住院號 .手術(shù)日期 : 年 月 日 手術(shù)名稱 ,輸血：血型 血液成分名稱 血量 ml , 器 械 名 稱 術(shù)前清點 數(shù)中加數(shù) 關(guān)體腔前 關(guān)體腔后 器械名 稱 術(shù)前 清點 數(shù)加數(shù) 關(guān)體腔前 關(guān)體腔后 卵 圓 鉗 骨膜剝離器 布巾鉗 咬骨鉗 組織鉗 骨刀斫、鑿 大彎血管鉗 拉鉤 彎血管鉗 刮匙 直血管鉗 有齒鑷 蚊式鉗 無齒鑷 直角鉗 刀柄 扁桃體鉗 手術(shù)剪 柯克鉗 吸引頭 胃鉗 大紗墊 腸鉗 小紗墊 取石鉗 紗布 輸尿管前 紗條 持瓣鉗 棉片 阻斷鉗 棉簽 肺葉鉗 阻斷帶 氣管鉗 花生米 縫針 手術(shù)護士簽名 , 巡回護士簽名 ， 手術(shù)用粘貼單 無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡： 以內(nèi)植入物條形碼粘貼處： 醫(yī)師和巡回護士三方，在