護(hù)理記錄書寫規(guī)范-文庫吧
2024-11-19 01:20 本頁面
【正文】 。持續(xù)存在的護(hù)理問題首次提出并有治療、護(hù)理、健康教育措施，以后無特殊處置措施的可不作為護(hù)理問題出，但在病情小結(jié)中要進(jìn)行記錄。健康教育指導(dǎo)措施要具有可操作性和針對(duì)性。飲食應(yīng)根據(jù)患者病情、習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況制訂合理方案，可記錄為“協(xié)助制訂飲食方案”。有明確心理問題及異常行為表現(xiàn)者，應(yīng)具體記錄存在的心理問題和采取的護(hù)理措施。一般常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目，如吸痰、翻身、皮膚護(hù)理應(yīng)在護(hù)理措施中提出，不需記錄每次護(hù)理操作。評(píng)價(jià)措施實(shí)施效果：在短時(shí)間內(nèi)難以體現(xiàn)效果的適時(shí)評(píng)價(jià)，能體現(xiàn)效果的即當(dāng)時(shí)或當(dāng)班評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)要以患者主訴、體征和檢查結(jié)果為主要內(nèi)容。需要患者掌握的健康教育內(nèi)容要有評(píng)價(jià)，其它僅需了解的內(nèi)容不作評(píng)價(jià)。手術(shù)前后護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：① 術(shù)前護(hù)理記錄：手術(shù)名稱，對(duì)病情的觀察、術(shù)前健康教育及向病人交待的注意事項(xiàng)，特殊病情變化 ② 術(shù)后護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中特殊情況、患者返回病室時(shí)間及麻醉意識(shí)狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化等。③ 術(shù)后3天體溫填寫在護(hù)理記錄單上凡特殊檢查、治療、需禁食等，應(yīng)交待本班完成情況和下一班要求完成項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。1夜班除上述各項(xiàng)要求外，還應(yīng)記錄病人在夜間睡眠及晨起精神情況。1死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者發(fā)病過程、生命體征變化、采取的搶救措施、死亡的具體時(shí)間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄一致。搶救用藥應(yīng)寫明藥名、劑量和用法。1病情小結(jié)：特護(hù)患者每班小結(jié)，病危患者至少每天小結(jié)1次，大手術(shù)患者術(shù)前1天至術(shù)后1天每天小結(jié)1次，其他患者根據(jù)病情變化酌情進(jìn)行小結(jié)。內(nèi)容要求：小結(jié)前必要有生命體征，記錄上次小結(jié)后患者生命體征情況，如有異常應(yīng)寫波動(dòng)范圍。如實(shí)反映實(shí)情，且反映出疾病不同階段（急性期、恢復(fù)期）的病情變化和觀察、治療、護(hù)理、指導(dǎo)等內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)記錄。勿使用“平穩(wěn)”、“危重”、“患者未訴不適”等主觀評(píng)價(jià)詞句。1出院小結(jié)：小結(jié)中無液體記錄的不能寫補(bǔ)流順利，無不良反應(yīng)。1液體出入量：入量寫當(dāng)日輸入液體、食、水量等，第一天出入量小結(jié)應(yīng)為實(shí)際統(tǒng)計(jì)時(shí)間。下乖7時(shí)用藍(lán)筆作12小時(shí)小結(jié)，至次晨7時(shí)用紅筆作24小時(shí)總結(jié)，根據(jù)病情需要可作出量分類小結(jié)。1眉欄、頁碼用藍(lán)黑墨水分類小結(jié)。小結(jié)順序：精神、意識(shí)→生命體征正常或?qū)懖▌?dòng)范圍→患者主訴→監(jiān)測(cè)或觀察內(nèi)容→陽性體征→治療護(hù)理措施→效果評(píng)價(jià)→下班觀察的內(nèi)容（具體）手術(shù)病人：寫患者為術(shù)后第幾天，后接意識(shí)首次用藥應(yīng)寫藥名、作用、用法、后面可不寫，換藥需重寫。第二篇：規(guī)范書寫手術(shù)護(hù)理記錄單規(guī)范書寫手術(shù)護(hù)理記錄單通過護(hù)理文件規(guī)范書寫文件的學(xué)習(xí)，手術(shù)室全體護(hù)理人員就當(dāng)前手術(shù)護(hù)理記錄單中存在的一些常見問題和書寫通病，展開討論。詳細(xì)分析了手術(shù)室護(hù)理記錄中潛在的一些法律問題，并且根據(jù)其客觀原因進(jìn)行整改，制定出較為合理的書寫方案。一、常見問題：格式錯(cuò)誤：在目前存檔的護(hù)理病歷中，居中，涂改，缺、漏項(xiàng)，仍然是現(xiàn)在導(dǎo)致書寫格式錯(cuò)誤的主要問題之一。記錄差池：一些手術(shù)護(hù)理記錄單上的手術(shù)名稱、部位、時(shí)間等，常常與實(shí)際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內(nèi)容不一致。內(nèi)容缺失：如傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理記錄模式，有許多術(shù)中特殊的診療措施與護(hù)理活動(dòng)尚不能在手術(shù)護(hù)理記錄單上得以完整的體現(xiàn)。法律意識(shí)淡?。河捎谧o(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件所起到的法律作用及其書寫的嚴(yán)謹(jǐn)性尚且概念模糊，對(duì)
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