護理記錄書寫規(guī)范-資料下載頁
2024-11-19 01:20本頁面
【正文】 病人姓名、病案號、床號、病室。）②監(jiān)測與病情記錄（包括生命體征、出入量、病情記錄。）③其他：包括記錄日期、時間、記錄人和頁碼。護理搶救記錄就在病情記錄里危重癥病人護理記錄單中，病情記錄很重要：在觀察和評估的基礎(chǔ)上，將病人的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來，包括病人意識狀態(tài)、精神狀況、采取的體位、全身皮膚狀況、使用的儀器設(shè)定模式及參數(shù)、靜脈輸液通路、鼻飼管、引流管、尿管等各種管路及引流液性質(zhì)、并發(fā)癥預(yù)防措施、壓瘡、跌倒、墜床、意外事件等安全風(fēng)險、采取的護理措施及效果等，病情記錄應(yīng)突出?？铺攸c。病區(qū)記錄包含有搶救記錄。病情記錄具體內(nèi)容包括如下：①病人主訴。②護士觀察到的病人癥狀、陽性體征和其他臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及重要的異常實驗室檢查等。③治療、護理措施及實施后的效果記錄。④手術(shù)記錄。⑥專科護理記錄。⑦特殊用藥記錄。⑧搶救記錄?？吹竭@里，相信護理人員應(yīng)該對護理搶救記錄有了粗略的了解與掌握，一般病人可以按照規(guī)定，簡化護理文書書寫，不再書寫護理記錄單，但危重癥病人，尤其是ICU里入住的危重癥病人，則要認真、細致地書寫護理記錄，且病人病情發(fā)生突變，臨床進行了搶救的，不僅醫(yī)生們要寫搶救記錄，護士也要有相應(yīng)的搶救記錄。醫(yī)生書寫的搶救記錄有固定格式，且分大搶救與小搶救，大搶救是獨立分頁的，小搶救則夾雜在病程記錄中。護理搶救記錄終于浮出水面有人說，護理搶救記錄怎么寫？那還不簡單？參照醫(yī)生寫的就行了。護理上書寫的搶救記錄，與醫(yī)生書寫的搶救記錄，在詳細描述危重癥病人病情變化經(jīng)過，準確記錄搶救起止時間及搶救過程方面，是有雷同，但還是有各自的側(cè)重點的。搶救記錄是詳細描述病情變化經(jīng)過，準確記錄搶救起止時間及搶救過程。護士在爭分奪秒實施搶救措施時，沒有時間記錄，應(yīng)保留使用后的藥品安瓿，并養(yǎng)成列清單的方法，記錄時間、用藥和病人生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)等重要信息，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記時，能夠提供準確信息，防止遺忘或混淆。護理搶救記錄書寫注意事項：①對于用藥和治療的補記內(nèi)容，應(yīng)與醫(yī)生補開醫(yī)囑的時間和內(nèi)容相一致。②補記時注意補記內(nèi)容符合事件時間發(fā)展順序和邏輯關(guān)系，如不應(yīng)出現(xiàn)在“尸體料理”后繼續(xù)記錄的情況。③只要病人尚有心率，血壓記錄為“測不出”，如果病人心率已經(jīng)為0，血壓記錄為0。④ 搶救記錄分類：分為院前、急診、病房搶救記錄；也可分為CPR急救記錄和一般搶救記錄。曬出病房搶救記錄一般模式，以供臨床護士參考。當然，有更為規(guī)范、標準的，可以拿出來，大家一起來學(xué)習(xí)、分享！附：常見的搶救記錄模式x時x分：癥狀體征，如呼吸困難，大汗淋漓，測生命體征或監(jiān)護顯示生命體征情況，馬上根據(jù)病情給予吸氧、建立靜脈通路，：根據(jù)醫(yī)囑給予xxxxx處理，如腎上腺素x毫克靜推……。每隔510分鐘記錄生命體征情況，病情穩(wěn)定后可以延長至1015分鐘或30分鐘記錄一次，并評估病情。x時x分：出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，血壓測不出(0或胸外按壓血壓），心率？氧飽和度？立即給予胸外按壓，呼吸囊輔助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸機，xx模式。x時x分：除顫記錄。x時x分：持續(xù)胸外按壓，血壓測不出，SPO2 ？記錄用藥情況。如果心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘以上沒有生命體征，由醫(yī)生判斷，再次評估心肺復(fù)蘇五項指標（頸動脈波動、心音、呼吸、心跳、血壓），是否停止搶救。記錄：持續(xù)心肺復(fù)蘇xx分鐘，仍無自主呼吸與心跳，宣布死亡。
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