護理記錄單書寫范例-資料下載頁
2025-08-05 07:20本頁面
【正文】 采用治療和護理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。而部分護士只遵照規(guī)定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。 （十一） 護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護 相同?？频淖o理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。 （十二）書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，口語化表達，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。 七、護理文件書寫的原則 總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng)、條理清晰、用詞恰當(dāng)。 客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。 準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤。八、改進措施 （一）加強法律知識學(xué)習(xí)，提高認識，加強自我保護，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機關(guān)法律，法規(guī)知識，樹立法律意識，使護士認識到護理記錄單中的每一個字、每一句話、每一個符號都會成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護理人員對護理記錄單重要性的認識，學(xué)會運用法律保護醫(yī)院和醫(yī)護人員自己。 （ 二）提高護士的觀察能力，護士長應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護士如何觀察記錄督促護士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強護理記錄的內(nèi)涵。 （三）以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點，護理工作是否盡職盡責(zé)，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護理觀察是否及時準(zhǔn)確，護理措施具體落實的程度。因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。 （四）加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高?？萍夹g(shù)水平，根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護理記錄單?；颊卟煌?，護理重點、觀察重點以及重點不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護、因需施護。要密切觀察、勤于思考、詳實記錄。 （五）醫(yī)護溝通，避免記錄不符，醫(yī)護記錄不符主要是因醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產(chǎn)生。護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄沖突。總之，護理記錄單的書寫是我們護理工作中非常重要的一項工作，在醫(yī)患矛盾日益增長的形勢下，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者或家屬隨時會搶奪病歷，當(dāng)場封存病歷現(xiàn)象，護理記錄單是具有法律效力的。今天我們通過規(guī)范護理記錄書寫內(nèi)容，幫助護理人員明確書寫護理記錄的思路和線索，尋找完善護理記錄的方法，確保護理記錄符合客觀、真實、準(zhǔn)確、及時和完整的標(biāo)準(zhǔn)要求，有利于全面提高護理質(zhì)量 30
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