護(hù)理記錄書寫規(guī)范-資料下載頁
2025-08-05 07:16本頁面
【正文】 預(yù)防壓瘡及其護(hù)理措施 . 書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題 ? 如：因病人拒測或外出不能測量生命體征時，為保持記錄的完整性編造有關(guān)數(shù)據(jù)，重抄護(hù)理記錄單，提前記錄，護(hù)士之間代簽名等法律意識淡薄，缺乏自我保護(hù)意識及證據(jù)一時的行為。 書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題 ? ? ? ，無動態(tài)觀察記錄 如：輸注特殊藥物無終止時間及效果 書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題 ? ，甚至相脫節(jié) 如：搶救用藥時間、用藥劑量、病人病情變化時間與死亡時間不一致，醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護(hù)士執(zhí)行時間不一致 書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題 ? 6. 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程 如：一位肺心病患者，夜間護(hù)士多次為其吸痰均未及時記錄，當(dāng)病人死于窒息時，家屬指控護(hù)士沒有及時吸痰。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，家屬要求立即封存病歷，導(dǎo)致空白記錄，使護(hù)士處于被動地位 ? 改進(jìn)措施 ? （一）加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，加強(qiáng)自我保護(hù) ? （ 二）提高護(hù)士的觀察能力 ,加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。 ? （三）以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動為記錄重點(diǎn) ? （四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高?？萍夹g(shù)水平 ? （五） 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，避免記錄不符 謝謝觀賞
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