-護(hù)理記錄單書寫指南-資料下載頁(yè)
2025-08-05 01:07本頁(yè)面
【正文】 子宮收縮：以“硬”、“柔軟”描述v 傷口：在“傷口”上面的空白處填寫“腹部”或“會(huì)陰”以作區(qū)別。在對(duì)應(yīng)的空格處填寫對(duì)傷口的觀察情況，如正常體征以“（）”表示，異常體征如“紅腫”、“滲液”、“水腫”等以簡(jiǎn)單文字描述，如有特殊需詳細(xì)描述者則在“特殊情況記錄”欄描述具體情況v 陰道出血：在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“陰道出血”，“量”欄內(nèi)記錄出血量即可，其具體性狀可寫與“特殊情況記錄”欄70. 回產(chǎn)休區(qū)首次記錄須以分子式記錄出血量，分子表示產(chǎn)時(shí)出血，分母表示現(xiàn)在出血量，如產(chǎn)時(shí)或術(shù)中失血100ml,現(xiàn)出血10ml,表示為“產(chǎn)時(shí)100\10”或“術(shù)中100\10”，隨后則記錄每次觀察到的出血量，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)的陰道出血情況，用紅筆記錄在格內(nèi)，如24小時(shí)出血300ml可記錄為“300\24h”,24h后無異?？刹挥涗洉鴮懸?1. 產(chǎn)科?？谱o(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)，對(duì)分娩后的產(chǎn)婦住院產(chǎn)褥康復(fù)期護(hù)理過程的客觀記錄，要求實(shí)事求是、動(dòng)態(tài)記錄、有觀察、護(hù)理則記錄，無則不記錄72. 從產(chǎn)婦分娩后返回產(chǎn)休區(qū)開始填寫本記錄直到產(chǎn)婦出院，重點(diǎn)觀察記錄血壓、脈搏、宮底高度、陰道流血等，防止發(fā)生產(chǎn)后出血73. 陰道分娩產(chǎn)婦記錄：產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察宮底高度、子宮收縮、陰道出血1次；24小時(shí)內(nèi)班班記錄，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后24小時(shí)陰道出血量。有特殊情況如宮縮乏力、產(chǎn)前有高危因素有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，增加測(cè)量并隨時(shí)記錄剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦記錄v 、6h內(nèi)每1h觀察記錄生命體征、宮底高度、子宮收縮、傷口、陰道流血等情況1次。24h內(nèi)班班記錄，按常規(guī)觀察宮縮及陰道流血情況，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后24h陰道出血量。24h后每天記錄一次至術(shù)后第二天，有特殊情況則隨時(shí)記錄v 順產(chǎn)后回產(chǎn)休區(qū)測(cè)血壓一次；剖腹產(chǎn)后監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、血氧飽和度至術(shù)后6h或根據(jù)醫(yī)囑和病情變化進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并客觀記錄74. 出院前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行相應(yīng)各項(xiàng)目評(píng)估，如乳房情況、泌乳情況、腹部、會(huì)陰傷口情況，并在“特殊情況記錄欄”上寫明產(chǎn)后天數(shù)，擬出院時(shí)間、產(chǎn)婦、母嬰出院、作出院指導(dǎo)及疾病特殊指導(dǎo)情況新生兒科護(hù)理記錄書寫說明75. 箱溫、保溫床溫：按實(shí)際的溫度值填寫76. 反應(yīng)：以“好”、“激惹”、“差”表示77. 哭聲：以“大”、“微弱”表示78. 吸吮力：以“好”、“一般”、“差”表示79. 喂養(yǎng)：方式用“自吮”、“鼻飼”、“口飼”等表示，品種可選擇母乳、代乳品、水、禁食及其他具體治療飲食等80. 吸氧：吸氧方式以“鼻導(dǎo)管”、“雙腔氧管”、“面罩或機(jī)械通氣”、“頭罩”、“箱內(nèi)”等表示，流量用阿拉伯?dāng)?shù)字表示81. 根據(jù)醫(yī)囑或患兒實(shí)際病情需要對(duì)患兒測(cè)量其他指標(biāo)的，如箱溫、血氧飽和度、皮測(cè)膽紅素等，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定82. 空白項(xiàng)目欄：咳嗽、嘔吐、傷口、皮膚顏色、皮膚彈性、口腔黏膜、臍部情況、肛周情況等異常時(shí)，在空白項(xiàng)目欄內(nèi)填寫觀察項(xiàng)目，在相應(yīng)方格內(nèi)填寫內(nèi)容1）咳嗽：以“干咳”、“咳嗽”、“咳并喘”、“犬吠樣咳”等來表示2）嘔吐：以“噴射”、“非噴射”等具體描述來表示3）皮膚顏色：以“紅潤(rùn)”、“潮紅”、“黃染”、“青紫”、“蒼白”等表示4）皮膚彈性：以“好”、“一般”、“差”等表示5）口腔黏膜：以“好”、“破損”、“潰瘍”、“鵝口瘡”等表示6）臍部情況：以“脫痂”、“未脫痂”、“干潔”、“滲液”、“滲血”、“臍瘺”、“臍疝”等表示7）肛周情況：以“好”、“潮紅”、“破損”、“潰瘍”、“皮疹”等表示兒科護(hù)理記錄單書寫說明v 疼痛：在空白項(xiàng)目欄填寫，在相應(yīng)方格內(nèi)填寫分值及評(píng)分方式，兒童評(píng)分方式包括：FLACC、數(shù)字評(píng)估法、臉譜評(píng)估法v 留置針：穿刺留置針后記錄留置位置，如“左手”、“頭部”等，并在同一行特殊記錄處，記錄穿刺情況，之后，若無特殊情況則均以“正?！北硎玖糁冕樓闆r正常。更換留置針時(shí)，在更換后首次記錄留置針位置。出現(xiàn)異常情況時(shí)，則在該列簡(jiǎn)要注明異常情況，如“堵塞”、“脫落”、“腫脹”、“出血”等，并在同行特殊記錄處，記錄處理措施，如“拔針”、“33%硫酸鎂濕敷”等83. 喂養(yǎng)：方式用“自吮”、“鼻飼”、“口飼”等表示，品種可選擇普食、辦流、流質(zhì)、母乳、代乳品、水、禁食及其他具體治療飲食84. 吸氧：吸氧方式以“鼻導(dǎo)管”、“雙腔氧管”、“面罩或機(jī)械通氣”、“頭罩”、“箱內(nèi)”等表示，流量用阿拉伯?dāng)?shù)字表示85. 空白項(xiàng)目欄：咳嗽、嘔吐、傷口、皮膚顏色、瞳孔等異常狀態(tài)需常規(guī)觀察時(shí)，在空白項(xiàng)目欄填寫觀察項(xiàng)目，在相應(yīng)方格內(nèi)填寫內(nèi)容86. 咳嗽：以“干咳”、“咳嗽”、“咳并喘”、“犬吠樣咳”等來表示87. 嘔吐：以“噴射”、“非噴射”等具體描述來表示88. 皮膚顏色：以“紅潤(rùn)”、“潮紅”、“黃染”、“青紫”、“蒼白”等表示89. 皮膚彈性：以“好”、“一般”、“差”等表示90. 吸吮力：用“好”、“一般”、“差”等表示 巧家仁安醫(yī)院護(hù)理部
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