【正文】 械護士參加的手術(shù)，由巡回護士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名。(5)對于表格中所手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。手術(shù)安全核查表(1)是指手術(shù)醫(yī)師、麻醉工程師、和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)實施前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風險、使用的物品清點等內(nèi)容進行核對；輸血的患者應對血型、用血情況進行核對，由麻醉醫(yī)師和巡回護士共同核對、確認并簽字。(2)手術(shù)安全核查在麻醉實施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后、患者離開手術(shù)室前由巡回護士組織。(3)在患者離開手術(shù)室時，巡回護士負責完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全核查表歸入患者住院病歷。第三篇：一般護理記錄單書寫規(guī)范一般護理記錄單書寫規(guī)范，制定病室責任護士，除總務護士，辦公護士外均要分管病人，完成一般護理記錄單。由當班護士在入院時間首次記錄，并在入院當天20：00和次晨書寫病情小結(jié)，病情變化隨時記錄。，一級護理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。二級護理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結(jié)一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。護理患者至少每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點記錄外，其記錄原則應按上述內(nèi)容執(zhí)行。、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。新入院病人應記錄入院的主要原因和時間、簡要發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀體征、生命體征的測量、護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非凡交代等。出院患者應記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復指導、出院用藥宣教等。、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護理記錄單上體現(xiàn)，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。對于手術(shù)當日、病情較重、病情處于變化階段、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術(shù)室時和回病房后的生命體征、清醒時間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項。、真實、準確、及時、完整、合法等原則，使用醫(yī)學術(shù)語、簡單扼要，體現(xiàn)?？谱o理及?？萍膊〉奶攸c。，每行行末空兩格，每次書寫小結(jié)要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結(jié)有一次簽名即可。，與其他醫(yī)療病歷一樣保留35年。2記錄中存在的問題，缺乏思考，受功能制護理模式的影響，機械的執(zhí)行醫(yī)囑，不習慣動腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動狀態(tài)。，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問題相對較少，缺乏實質(zhì)性內(nèi)容記錄。這主要是部分護士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務，憑著學校里學的知識已不能適應當代護理工作的學要，在處理病人時，不知如何進行主動護理，缺乏應急能力，這類護士即使認真記錄，也顯得空洞沒有內(nèi)涵。，一部分護士專業(yè)知識把握較牢，但因懶于動筆，加上記錄意識不強，又迫于完成任務，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯誤或缺乏記錄。，語句不通，標點不符合標準。，有主觀臆斷在記錄中出現(xiàn)，記錄不真實，對護理記錄單書寫敷衍了事，重點不突出，不能體現(xiàn)護理觀察和操作的關(guān)鍵步驟。，記錄時間與病情發(fā)生時間相一致，忽略了護士只有做完某項操作或治療后才能作記錄的時間差。第四篇：規(guī)范書寫手術(shù)護理記錄單規(guī)范書寫手術(shù)護理記錄單通過護理文件規(guī)范書寫文件的學習，手術(shù)室全體護理人員就當前手術(shù)護理記錄單中存在的一些常見問題和書寫通病，展開討論。詳細分析了手術(shù)室護理記錄中潛在的一些法律問題，并且根據(jù)其客觀原因進行整改，制定出較為合理的書寫方案。一、常見問題：格式錯誤：在目前存檔的護理病歷中，居中，涂改，缺、漏項，仍然是現(xiàn)在導致書寫格式錯誤的主要問題之一。記錄差池：一些手術(shù)護理記錄單上的手術(shù)名稱、部位、時間等，常常與實際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內(nèi)容不一致。內(nèi)容缺失：如傳統(tǒng)的手術(shù)護理記錄模式，有許多術(shù)中特殊的診療措施與護理活動尚不能在手術(shù)護理記錄單上得以完整的體現(xiàn)。法律意識淡?。河捎谧o理人員對護理文件所起到的法律作用及其書寫的嚴謹性尚且概念模糊，對于法律的“舉證”意識還沒能夠很好的認識，而不能真正起到確切的法律寫實效果。二、整改措施：規(guī)范書寫格式統(tǒng)一制定的手術(shù)護理記錄單的書寫格式，明確規(guī)定手術(shù)護理記錄單一律用藍黑墨水的鋼筆填寫。要求字跡工整、清晰，無涂改、錯別字現(xiàn)象；每行從左到右頂格書寫，打鉤者：位置確定為被選文字第一個字的左上角；認真填寫紙張頁碼，保持其整潔、完好。無污漬，缺、漏項…若有個別文字寫錯現(xiàn)象，只允許在寫錯的文字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……真實準確，醫(yī)護一致準確填寫手術(shù)護理記錄單。根據(jù)實際施行手術(shù)部位的名稱、時間、方式…等，分別與手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、書中、術(shù)后認真進行核實，與麻醉記錄單仔細核對，以確保手術(shù)護理記錄內(nèi)容的真實準確，醫(yī)護一致。在護理記錄中，始終注意內(nèi)容確切、數(shù)據(jù)正確、單位標準，并使用醫(yī)學術(shù)語進行簡明扼要地描述整個醫(yī)療事件。健全內(nèi)容，提高內(nèi)涵對于一些如；對病人肢體雪運阻斷、術(shù)中血液制品的輸入等較重要的診療操作。遵照慣常思維，常常是護理記錄過程中易被忽略的細節(jié)，更談不上詳細的觀察與記錄，而不能真實客觀地反映出整個手術(shù)過程中的護理實效。鑒于此類現(xiàn)象，我們重新評估了手術(shù)患者的身心狀況與護理需求，審核了現(xiàn)有外在條件及所能達到的護理目標；制定了詳細的電動自血帶術(shù)中使用注意事項與觀察記錄方法，精確了術(shù)后帶回病房的血液制品的質(zhì)、量，規(guī)定了整個輸血過程的觀察描述；從而達到記錄完整、內(nèi)容健全，提高整個手術(shù)護理記錄單的質(zhì)量內(nèi)涵。強調(diào)“舉證”意識，加強法律觀念1）強化法制觀念，經(jīng)常進行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現(xiàn)成事例，灌輸法律知識與自我保護意識。2）提高認識“證據(jù)”意識，強調(diào)植入性材料的合格證、條形碼，手術(shù)器械、敷料包的化學滅菌指示卡、膠帶等具有的法律“舉證”作用，凡屬手術(shù)過程中涉及使用的內(nèi)容，均要求粘貼于手術(shù)護理記錄單上，并予以注明。3）各種引流裝置的材質(zhì)、性狀特點，引流部位，引流數(shù)量均應有書面記錄。效果：規(guī)范統(tǒng)一書寫手術(shù)護理記錄，不但提高了手術(shù)護理記錄單的合格率，完善了護理記錄的內(nèi)容，并且確保其內(nèi)容的真實、準確與結(jié)構(gòu)慎密，預防法律漏洞；強化了自我保護意識，避免了不必要的法律糾紛；還可以培養(yǎng)護理人員的嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和慎獨精神，從不同層面上逐步提高了護理記錄的質(zhì)量內(nèi)涵。第五篇：護理記錄單的書寫規(guī)范護理記錄單的書寫規(guī)范一、記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入水量、各種治療、處置和用藥，患者病情和動態(tài)，護理措施和效果，以及特殊檢查等。（一）一般護理記錄新入院病人首次護理記錄“首次護理記錄”寫在書寫日期同行居中，內(nèi)容包括：病人入院時間、平診、急診、入院方式、入院時病情、主觀資料（主訴）、客觀資料（癥狀、體征）、生命體征、醫(yī)囑、護理級別、飲食、主要治療原則、護理要點（重點觀察內(nèi)容）、護理措施、病人注意事項。有褥瘡病人，詳細記錄、褥瘡面積、部位、深度。首次護理記錄均應當班完成，特殊情況下可適當延長，但不超過入院后8小時。一般病人護理記錄單記錄病人一般情況（精神、神志、飲食、排泄）、生命體征、主觀資料（主訴、癥狀、體征），根據(jù)病情提出預防控制措施并進行效果評價、特殊用藥及用藥后反應（對護理措施落實情況、效果評價）。一般情況一級護理1—2天記錄一次，二級護理3—4天記錄一次，三級護理5 —6天記錄一次，病人病情變化隨時記錄，且具有連續(xù)性，護理措施要準確及時進行評價。手術(shù)前護理記錄