【正文】 手術(shù)前護(hù)理記錄。一般病人護(hù)理記錄單記錄病人一般情況（精神、神志、飲食、排泄）、生命體征、主觀資料（主訴、癥狀、體征），根據(jù)病情提出預(yù)防控制措施并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、特殊用藥及用藥后反應(yīng)（對(duì)護(hù)理措施落實(shí)情況、效果評(píng)價(jià)）。有褥瘡病人，詳細(xì)記錄、褥瘡面積、部位、深度。第五篇：護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范一、記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入水量、各種治療、處置和用藥，患者病情和動(dòng)態(tài)，護(hù)理措施和效果，以及特殊檢查等。3）各種引流裝置的材質(zhì)、性狀特點(diǎn)，引流部位，引流數(shù)量均應(yīng)有書面記錄。強(qiáng)調(diào)“舉證”意識(shí)，加強(qiáng)法律觀念1）強(qiáng)化法制觀念，經(jīng)常進(jìn)行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現(xiàn)成事例，灌輸法律知識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)。遵照慣常思維，常常是護(hù)理記錄過程中易被忽略的細(xì)節(jié)，更談不上詳細(xì)的觀察與記錄，而不能真實(shí)客觀地反映出整個(gè)手術(shù)過程中的護(hù)理實(shí)效。在護(hù)理記錄中，始終注意內(nèi)容確切、數(shù)據(jù)正確、單位標(biāo)準(zhǔn)，并使用醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要地描述整個(gè)醫(yī)療事件。無污漬，缺、漏項(xiàng)…若有個(gè)別文字寫錯(cuò)現(xiàn)象，只允許在寫錯(cuò)的文字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致準(zhǔn)確填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。二、整改措施：規(guī)范書寫格式統(tǒng)一制定的手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫格式，明確規(guī)定手術(shù)護(hù)理記錄單一律用藍(lán)黑墨水的鋼筆填寫。內(nèi)容缺失：如傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理記錄模式，有許多術(shù)中特殊的診療措施與護(hù)理活動(dòng)尚不能在手術(shù)護(hù)理記錄單上得以完整的體現(xiàn)。一、常見問題：格式錯(cuò)誤：在目前存檔的護(hù)理病歷中，居中，涂改，缺、漏項(xiàng)，仍然是現(xiàn)在導(dǎo)致書寫格式錯(cuò)誤的主要問題之一。第四篇：規(guī)范書寫手術(shù)護(hù)理記錄單規(guī)范書寫手術(shù)護(hù)理記錄單通過護(hù)理文件規(guī)范書寫文件的學(xué)習(xí)，手術(shù)室全體護(hù)理人員就當(dāng)前手術(shù)護(hù)理記錄單中存在的一些常見問題和書寫通病，展開討論。，有主觀臆斷在記錄中出現(xiàn)，記錄不真實(shí)，對(duì)護(hù)理記錄單書寫敷衍了事，重點(diǎn)不突出，不能體現(xiàn)護(hù)理觀察和操作的關(guān)鍵步驟。，一部分護(hù)士專業(yè)知識(shí)把握較牢，但因懶于動(dòng)筆，加上記錄意識(shí)不強(qiáng)，又迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯(cuò)誤或缺乏記錄。，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問題相對(duì)較少，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容記錄。與其他醫(yī)療病歷一樣保留35年。、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、合法等原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、簡(jiǎn)單扼要，體現(xiàn)專科護(hù)理及?？萍膊〉奶攸c(diǎn)。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預(yù)備情況，如備皮，過敏實(shí)驗(yàn)，各種宣教、解釋等。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復(fù)指導(dǎo)、出院用藥宣教等。、科室、病例號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護(hù)理措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理患者至少每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時(shí)記錄。，一級(jí)護(hù)理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。第三篇：一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范，制定病室責(zé)任護(hù)士，除總務(wù)護(hù)士，辦公護(hù)士外均要分管病人，完成一般護(hù)理記錄單。(2)手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后、患者離開手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。(5)對(duì)于表格中所手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。(3)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。術(shù)中追加敷料器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。(1)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。產(chǎn)科護(hù)理記錄：（1）產(chǎn)前應(yīng)記錄胎位、胎心、宮縮等；（2）產(chǎn)后應(yīng)記錄分娩時(shí)間、方式及陰道出血、排尿量等情況以及嬰兒性別、有無窒息、畸形等情況；且監(jiān)測(cè)12小時(shí)，有記錄；病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄。死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者死亡具體時(shí)間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持以致。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。凡醫(yī)囑開具“病重”或“危重”者，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化、治療、護(hù)理及效果等，并根據(jù)?？谱o(hù)理特點(diǎn)做好相關(guān)記錄，體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么。如病情發(fā)生變化時(shí)，當(dāng)班護(hù)士則應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行修改和補(bǔ)充護(hù)理計(jì)劃。由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士結(jié)合患者的病情在表格的“口”內(nèi)打“√”選擇，護(hù)士長(zhǎng)或資深護(hù)士需根據(jù)病情對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行審核，及時(shí)修改或補(bǔ)充，并簽字。、出院診斷、出院指導(dǎo)等。，并進(jìn)行小結(jié)、總結(jié)，將總結(jié)量記錄與體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。（3）二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理患者：書寫首次記錄和出院小結(jié)?；颊卟∏榘l(fā)生變化和需要進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)，隨時(shí)記錄。有舌苔脈象描述及中醫(yī)辯證施護(hù)內(nèi)容（2）病程記錄應(yīng)客觀的反應(yīng)護(hù)理工作的連續(xù)性，并記錄患者在住院期間的治療、護(hù)理、病情變化、護(hù)理措施和效果等；內(nèi)容要體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容（一般護(hù)理、病情觀察、給藥護(hù)理、飲食護(hù)理、情志護(hù)理、臨證施護(hù)、健康教育）、病情變化、特殊治療與護(hù)理措施等，及時(shí)完善護(hù)理記錄：（1）特級(jí)護(hù)理患者：按照相關(guān)要求每小時(shí)至少記錄一次。11（1）首次護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在本班次內(nèi)完成。：日期、時(shí)間、生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果。、準(zhǔn)確、規(guī)范，無刮、粘、涂等現(xiàn)象。、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫。實(shí)習(xí)、進(jìn)修期間或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的職業(yè)護(hù)士審閱并簽名。(5)長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，由科室保持至少至患者出院15天。（3）護(hù)士操作時(shí)在每組治療單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名，必要時(shí)注明給藥速度。、治療后的記錄，記錄時(shí)間具體到分，要求：（1）一律使用藍(lán)黑墨水或黑碳素筆書寫，要保持頁面潔凈，不得涂改。因搶救患者或手術(shù)過程中需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（2）臨時(shí)醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在“執(zhí)行時(shí)間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名。（3）手術(shù)、轉(zhuǎn)科的醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑”或“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”（4）重整醫(yī)囑由醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護(hù)士核對(duì)后簽名。：包括長(zhǎng)期醫(yī)囑與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(PRN)，前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在 24 小時(shí)以 上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時(shí)間在 24 小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明 停止時(shí)間后失效。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。三、醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。、舌苔、脈象藍(lán)黑筆填寫，原則上每天記錄。新入住患者應(yīng)記錄血壓，住院患者每周至少記錄血壓一次。如體重欄填寫“臥床”，可不填寫身高。（常規(guī)每周測(cè)量一次并記錄。（總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量）：以kg為單位填入。例如“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿。用藍(lán)（黑）墨水筆，要求如下： ：每24小時(shí)記錄一次，記前1天的大便次數(shù)，從入院第二天開始填寫，每天記錄一次；大便符號(hào)：未解大便以“0”表示； 大便失禁或人工肛門以“*”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌腸后排便一次；1~2/E表示自行排便一次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后排便4次。．5—38．4℃之間一日測(cè)4次T、P、R，連測(cè)三天正常后改為一日測(cè)一次；℃以上，每日測(cè)量6次，、脈搏、呼吸繪制時(shí)連線要直，點(diǎn)線密接、時(shí)間與體溫單相應(yīng)時(shí)間相符，則在體溫相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)繪制，護(hù)理記錄單不再重復(fù)記錄。、P、R。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以（R）表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫（R.）。用藍(lán)線繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間