【正文】 一般情況一級護理1—2天記錄一次，二級護理3—4天記錄一次，三級護理5 —6天記錄一次，病人病情變化隨時記錄，且具有連續(xù)性，護理措施要準確及時進行評價。（一）一般護理記錄新入院病人首次護理記錄“首次護理記錄”寫在書寫日期同行居中，內(nèi)容包括：病人入院時間、平診、急診、入院方式、入院時病情、主觀資料（主訴）、客觀資料（癥狀、體征）、生命體征、醫(yī)囑、護理級別、飲食、主要治療原則、護理要點（重點觀察內(nèi)容）、護理措施、病人注意事項。2）提高認識“證據(jù)”意識，強調(diào)植入性材料的合格證、條形碼，手術(shù)器械、敷料包的化學滅菌指示卡、膠帶等具有的法律“舉證”作用，凡屬手術(shù)過程中涉及使用的內(nèi)容，均要求粘貼于手術(shù)護理記錄單上，并予以注明。健全內(nèi)容，提高內(nèi)涵對于一些如；對病人肢體雪運阻斷、術(shù)中血液制品的輸入等較重要的診療操作。要求字跡工整、清晰，無涂改、錯別字現(xiàn)象；每行從左到右頂格書寫，打鉤者：位置確定為被選文字第一個字的左上角；認真填寫紙張頁碼，保持其整潔、完好。記錄差池：一些手術(shù)護理記錄單上的手術(shù)名稱、部位、時間等，常常與實際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內(nèi)容不一致。，記錄時間與病情發(fā)生時間相一致，忽略了護士只有做完某項操作或治療后才能作記錄的時間差。這主要是部分護士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務，憑著學校里學的知識已不能適應當代護理工作的學要，在處理病人時，不知如何進行主動護理，缺乏應急能力，這類護士即使認真記錄，也顯得空洞沒有內(nèi)涵。，每行行末空兩格，每次書寫小結(jié)要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結(jié)有一次簽名即可。、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護理記錄單上體現(xiàn)，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點記錄外，其記錄原則應按上述內(nèi)容執(zhí)行。由當班護士在入院時間首次記錄，并在入院當天20：00和次晨書寫病情小結(jié)，病情變化隨時記錄。手術(shù)安全核查表(1)是指手術(shù)醫(yī)師、麻醉工程師、和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)實施前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風險、使用的物品清點等內(nèi)容進行核對；輸血的患者應對血型、用血情況進行核對，由麻醉醫(yī)師和巡回護士共同核對、確認并簽字。術(shù)前清點、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點，寫明具體數(shù)量；不可用打“√”術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭）條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識由護士粘貼于粘貼欄內(nèi)。、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標識、條形碼粘貼于手術(shù)清點記錄單背面指定處。（2分）五、手術(shù)清點及安全核查記錄單填寫要求（一）手術(shù)清點記錄、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出記錄”和“轉(zhuǎn)入記錄”。（此護理計劃單不歸檔）。三、特殊記錄要求 “病重”“危重”者，均需護理計劃，且護理措施落實到位：（1）護理計劃可采用?？萍膊”砀袷阶o理計劃單?；颊卟∏榘l(fā)生變化和/或需要進行特殊檢查、治療時，隨時記錄。（2）一級護理患者：除寫首次記錄和出院小結(jié)之外，病情穩(wěn)定者每周至少記錄一次。、護理措施及效果均應簡明扼要、重點突出、護理措施要體現(xiàn)時效性和個體性，并突出中醫(yī)特色。、準確、及時、規(guī)范；并且使用醫(yī)學術(shù)語，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內(nèi)容，文字工整清晰、表達準確、標點符號正確。四、護理記錄單書寫要求：一、基本原則：《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫。（2）眉欄項目患者姓名、科室、床號、住院病歷號、頁數(shù)要填全。，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。（1）長期醫(yī)囑由醫(yī)師下達后，護士將醫(yī)囑內(nèi)容分別記錄在相應的治療單上，并在長期醫(yī)囑單上簽全名；(2)醫(yī)師下達停止醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容 將醫(yī)囑注銷后，在“護士簽名”欄簽名。護士須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。一日內(nèi)連續(xù)測量血壓時，則上午血壓血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格內(nèi)；術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在 后面；如果醫(yī)囑開具的血壓監(jiān)測≤3次/天，則將監(jiān)測的血壓值記錄于護理記錄單，寫清楚具體的監(jiān)測時間（具體到分鐘）。病情危重或臥床不能測量者應在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”字樣，肢體缺如患者可寫“免測”字）：以cm單位填入，新入院患者當日應測量身高，并記錄。：記錄前一日24小時的總?cè)肓亢涂偝隽?，分別記錄在相應日期的出入量欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次。八、低欄：包括血壓、體重、入量、出量、大便次數(shù)體重、舌質(zhì)、舌苔、脈象等需觀察和記錄的內(nèi)容。七、體溫、脈搏、呼吸的測量頻率：（中醫(yī)三次）T、P、R，連測三天正常后改為一日測一次。六、呼吸的繪制：以藍點“●”表示或用紅筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。心率用紅“○”表示，相鄰心率以紅線相連，兩次心率之間也用紅直線相連。（低于35℃），則在35℃線相應時間總格內(nèi)劃相應的體溫標識，與標識點處向下劃箭頭“↓”，長度不超過兩小格。：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項目后劃一豎線，其下用中文書寫時間，如“入院十時二十分”，要求每個字占兩小格，豎破折號占用兩個小格，除手術(shù)、請假不寫時間，其他項均應寫出相應時間，采用24小時制，要求精確到分，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室簽寫，死亡時間以“死亡于時分”的方式描述。2.“日期”欄第一頁第一日應填寫年、月、日，從第二頁起注明月、日，遇到新的或月份開始，則應填寫年、月、日或月、日，：自患者入院當天為第1天開始填寫，直至出院。實習、進修期間或使用期、未注冊護士書寫的護理文件，應由在本醫(yī)療機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護士審閱并簽名。，未能及時記錄的，當班護士應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間。（3）手術(shù)清點記錄單：應在手術(shù)結(jié)束后及時完成，由手術(shù)醫(yī)師、器械護士和巡回護士簽名。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士 審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊護士）/學生姓名。，包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。（護理部分）體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄?！鹨弧鹉昶咴露掌饒?zhí)行。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同核對、確認并簽字。術(shù)前清點、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點，寫明具體數(shù)量,不可用打“√”，術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭）條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識由護士粘貼于手術(shù)清點記錄單背面指定處。、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標識、條形碼粘貼于手術(shù)清點記錄單背面指定處。五、手術(shù)清點及安全核查記錄單填寫要求（一）手術(shù)清點記錄、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。（危重患者風險評估/護理計劃/防范措施表），醫(yī)囑下達2小時內(nèi)評估，搶救患者6小時內(nèi)完成相關(guān)評估記錄，病情無變化每周評估，病情變化動態(tài)評。（四）我院運行中的各種評估表及要求如下：（Barthel指數(shù)評定量表），病情變化隨時評估，并將評估結(jié)果用中文書寫在體溫單相應欄處。手術(shù)患者的護理記錄（1）術(shù)前護理記錄應記錄手術(shù)名稱，術(shù)前準備情況、術(shù)前健康教育、術(shù)前用藥和特殊病情變化等。（每班至少記錄一次），病情發(fā)生變化時隨時記錄。出院記錄應記錄患者出院時的病情、出院診斷、出院指導等。單純Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理病人（指醫(yī)生未下病危、病重醫(yī)囑）（1）單純I級護理：①每天記錄1次；②住院期間如有病情變化、特殊檢查、特殊用藥等隨時記錄。（2）住院期間有病情變化、特殊檢查、特殊用藥等隨時記錄。取消了一般護理記錄單，使用通用的臨床護理記錄單。過時未執(zhí)行，則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。（1）