護理文書書寫基本規(guī)范及要求-wenkub.com
2025-04-09 12:56 本頁面
【正文】 、植入體內醫(yī)療器具的相關標識、條形碼粘貼于手術清點記錄單背面指定處。，由手術器械護士和巡回護士簽全名。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等?？筛鶕?jù)實際情況在相應欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。直接在“血壓”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“脈搏/心率”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。、準確測量各項數(shù)值并記錄。四、護理記錄單書寫要求：病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。（7）身高①單位：厘米（cm）。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內，不足24小時記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。長期留置尿管尿量記錄：量/C+/時間（小時數(shù)），如：2800/C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/C+。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。欄目內每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內容。③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（2）脈搏①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)
公司管理相關推薦
鄂ICP備17016276號-1