【正文】 術(shù)中所用器械、敷料的清點(diǎn)數(shù)量；術(shù)中交接班時(shí)，巡回護(hù)士如實(shí)記錄器械、輔料清點(diǎn)的情況；術(shù)中追加的器械、輔料均應(yīng)及時(shí)記錄。各班病情小結(jié)的出入量需用單紅線在數(shù)字下標(biāo)識(shí)如：各班出入量小結(jié)：如入量300 24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標(biāo)識(shí)：300 生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小時(shí)測(cè)一次，其中體溫至少每日測(cè)4次并記錄。修改者/記錄者如：呼吸 呼西20110203；10:20 修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語(yǔ)不得修改，且一頁(yè)不超過(guò)兩處。書寫日期和時(shí)間及詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌腸后大便次數(shù)多，1／E表示灌腸后大便次數(shù)為1次； 11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次?！癌~”為小便失禁。上下錯(cuò)開填寫血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少一次。體溫下降時(shí)用紅‘○’表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連； 體溫上升時(shí)，用藍(lán)色鉛筆將“”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫?zé)o效者，記錄在體溫記錄本中。新入院病人即時(shí)測(cè)量體溫一次并記錄，當(dāng)日手術(shù)者7：00、19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)二次體溫（7：00、15：00），手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測(cè)試。停手術(shù)時(shí)在“手術(shù)”下畫一豎線（占兩格）寫 “?！鞭D(zhuǎn)科時(shí)轉(zhuǎn)出不用寫，由接收科室將“轉(zhuǎn)入” 寫在轉(zhuǎn)入的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。“日期”欄每一頁(yè)第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)時(shí)封存或啟封。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例客觀性病歷資料:門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、危重患者護(hù)理記錄等。5．視力、聽力有障礙者應(yīng)具體描述。出院評(píng)價(jià)及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開立后進(jìn)行。8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時(shí)記錄患者的中、西醫(yī)診斷。4．續(xù)頁(yè)書寫時(shí)，應(yīng)在前頁(yè)的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁(yè)”，并在續(xù)頁(yè)上填寫日期。(七)病室／科室護(hù)理交班志病室／科室護(hù)理交班志是值班護(hù)士對(duì)病區(qū)患者的病情、動(dòng)態(tài)及需要交代事宜的交班索引。記錄時(shí)在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。⑤對(duì)于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“√” 表示。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“％”。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。(9)皮膚情況根據(jù)患者實(shí)際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。(8)出入量①入量：項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。(7)瞳孔觀察大小和對(duì)光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方；對(duì)光反射靈敏用“+”，對(duì)光反射遲鈍用“177。(4)呼吸單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫單位。3．“護(hù)理記錄單”相關(guān)欄目填寫說(shuō)明(1)時(shí)間記錄方式為“月日”(電子病歷時(shí)間為“年月日”)，時(shí)間精確到分鐘。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(3)內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目，以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。(5)無(wú)器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時(shí)間的填寫、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名，打印時(shí)不能有錯(cuò)行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測(cè)單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明做皮試時(shí)間。(6)臨時(shí)備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。(2)“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)性負(fù)責(zé)。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，打印時(shí)不能有漏行、錯(cuò)行或打印不清的現(xiàn)象。(3)開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。入院后的藥物過(guò)敏(含皮試陽(yáng)性)時(shí)在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。(6)出、入量①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。(5)血壓①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測(cè)量時(shí)，在體重內(nèi)可填寫“平車”或“臥床”。②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以174。③脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率(心尖搏動(dòng))，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。⑤患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪制于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間以“死亡于時(shí)分”的方式表述。計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏均可用黑色打印。(2)住院天數(shù)自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。2．楣欄項(xiàng)目包括姓名，科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。護(hù)理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單)、手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入／出院、護(hù)理評(píng)估單。(九)為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。(六)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)問(wèn)并簽全名，保持原記錄清晰可辨。(三)由注冊(cè)護(hù)士書寫。護(hù)理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成?；颊叱鲈簳r(shí)審閱一次。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時(shí)間、神志、切口有無(wú)滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)，床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等?！癝t”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。用藍(lán)黑鋼筆簽字。皮試陽(yáng)性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。每周測(cè)體重一次。血壓：以mmHg為單位。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無(wú)大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。體溫與呼吸相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。標(biāo)在開始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開始繪制呼吸曲線。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(shí)(Q4h測(cè)體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測(cè)體溫一次。(1)新入院病人，每日測(cè)體溫兩次(7Am一3Pm)，連測(cè)3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測(cè)量一次。如降溫處理后，所測(cè)體溫不變，在原體溫符號(hào)外畫一紅“○“表示。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時(shí)幾分。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項(xiàng)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁(yè)數(shù)(周數(shù))等。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。