護理記錄書寫規(guī)范-wenkub.com
2025-08-02 07:16 本頁面
【正文】 書寫護理記錄單存在的共性問題 ? ? ? ，無動態(tài)觀察記錄 如：輸注特殊藥物無終止時間及效果 書寫護理記錄單存在的共性問題 ? ，甚至相脫節(jié) 如：搶救用藥時間、用藥劑量、病人病情變化時間與死亡時間不一致，醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護士執(zhí)行時間不一致 書寫護理記錄單存在的共性問題 ? 6. 護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程 如：一位肺心病患者，夜間護士多次為其吸痰均未及時記錄，當(dāng)病人死于窒息時，家屬指控護士沒有及時吸痰。此記錄會誤認(rèn)為護士已同意病人外出。護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內(nèi)容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。 ? 樣例 ? 患者查血示： RBC Hb 85 醫(yī)囑給予輸“ o”型紅細(xì)胞 200ml，輸血前測體溫 ℃ ，由護士王洽與朱新核對無誤后于三時二十分輸入， 15滴 /分， 30分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為 50滴 /分，于五時輸血完畢，患者無特殊不適。心電監(jiān)護示：心率 86 次 /分，律不齊，房顫。每項記錄后簽全名，以示負(fù)責(zé)。護理記錄加強了醫(yī)護患關(guān)系的溝通，提高
語文相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1