【正文】 。，不得用“√”表示。五、手術(shù)清點記錄單填寫要求1．手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。，單位為升/分（L/min）。，單位為%。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。（R），單位為次/分。(P)/心率（HR），單位為次/分。（T），單位為℃。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。【填寫說明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷?！咎顚懻f明】（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應(yīng)將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（6）體重①單位：公斤（kg）。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（4）大便①單位：克（g）或次/日。③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。（2）入量①單位：毫升（ml）。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。③使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“R”。（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。與肛溫重疊時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37℃線對應(yīng)時間上用藍色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。書寫可超過40℃，破折號占兩小格，如“入院——九時十分”。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。，均應(yīng)使用同色筆書寫。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責(zé)任。，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。、真實、準確、及時、規(guī)范?！恫v書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）文件要求制定本規(guī)范。（3）患者在入院不足24小時轉(zhuǎn)出到他科治療時，住院志應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室來完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要完整無缺。轉(zhuǎn)科記錄（1）轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫病程記錄。分別由交（接）班護士書寫并簽名。交接班記錄（1）交（接）班記錄是患者經(jīng)治療護士發(fā)生變更之際，交班護士和接班護士分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)記錄。護理記錄單中也要記錄褥瘡的情況。由于交接不清，而造成的后果，由接班者負責(zé)。根據(jù)醫(yī)囑，按時記錄各種病情變化情況，需要記錄出入量者，應(yīng)準確的記錄出入量。14。、應(yīng)進行勸阻，經(jīng)勸阻無效，應(yīng)在護理記錄單中有記錄，另用一張記錄單書讓患者書寫離院原因，患者簽名。并在術(shù)前注意事項記錄單下面接著交代術(shù)后注意事項。術(shù)后患者返回病房，應(yīng)詢問患者是否有不適，準確測量生命體征并記錄。另用一張記錄單寫明交代事項，年、月、日并讓患者簽名。并向其家屬交代這次手術(shù)的費用。第二張紙開頭要寫上日期，時間，記錄寫完后再次簽全名。補記時間的填寫位置：使用護理記錄單（—）時，補記內(nèi)容完畢后，另起一行在“病情觀察記錄”欄內(nèi)注明補記時間后簽全名。8．護理記錄單書寫應(yīng)當(dāng)及時、準確。（7）護理記錄單均用藍黑墨水和碳素墨水書寫。（5）入量是指患者經(jīng)口攝入的飲食量和靜脈途徑輸入的液體量等。（3）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。7． 護理記錄單（—）的書寫要求（1）“病情觀察及護理”欄記錄患者的主訴和病情的動態(tài)變化、特殊治療、護理措施和效果。6． 護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護理常規(guī)和病情變化動態(tài)地進行記錄。5． 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。4． 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。3． 危重患者是指生命體征