【正文】 了詳細(xì)的電動自血帶術(shù)中使用注意事項與觀察記錄方法，精確了術(shù)后帶回病房的血液制品的質(zhì)、量，規(guī)定了整個輸血過程的觀察描述；從而達(dá)到記錄完整、內(nèi)容健全，提高整個手術(shù)護(hù)理記錄單的質(zhì)量內(nèi)涵。效果：規(guī)范統(tǒng)一書寫手術(shù)護(hù)理記錄，不但提高了手術(shù)護(hù)理記錄單的合格率，完善了護(hù)理記錄的內(nèi)容，并且確保其內(nèi)容的真實、準(zhǔn)確與結(jié)構(gòu)慎密，預(yù)防法律漏洞；強(qiáng)化了自我保護(hù)意識，避免了不必要的法律糾紛；還可以培養(yǎng)護(hù)理人員的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和慎獨精神，從不同層面上逐步提高了護(hù)理記錄的質(zhì)量內(nèi)涵。首次護(hù)理記錄均應(yīng)當(dāng)班完成，特殊情況下可適當(dāng)延長，但不超過入院后8小時。由當(dāng)班護(hù)士在入院時間首次記錄，并在入院當(dāng)天20：00和次晨書寫病情小結(jié)，病情變化隨時記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點記錄外，其記錄原則應(yīng)按上述內(nèi)容執(zhí)行。、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，特護(hù)患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。，每行行末空兩格，每次書寫小結(jié)要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結(jié)有一次簽名即可。這主要是部分護(hù)士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務(wù)，憑著學(xué)校里學(xué)的知識已不能適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理工作的學(xué)要，在處理病人時，不知如何進(jìn)行主動護(hù)理，缺乏應(yīng)急能力，這類護(hù)士即使認(rèn)真記錄，也顯得空洞沒有內(nèi)涵。，記錄時間與病情發(fā)生時間相一致，忽略了護(hù)士只有做完某項操作或治療后才能作記錄的時間差。二級護(hù)理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結(jié)一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。新入院病人應(yīng)記錄入院的主要原因和時間、簡要發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀體征、生命體征的測量、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非凡交代等。對于手術(shù)當(dāng)日、病情較重、病情處于變化階段、體溫、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術(shù)室時和回病房后的生命體征、清醒時間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項。2記錄中存在的問題，缺乏思考，受功能制護(hù)理模式的影響，機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，不習(xí)慣動腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動狀態(tài)。，語句不通，標(biāo)點不符合標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士給病人進(jìn)行正確的、系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，沒有一定的理論基礎(chǔ)是不能解決病人存在的問題的，一般護(hù)理記錄單的應(yīng)用，促使護(hù)士加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，博覽醫(yī)學(xué)書籍，提高理論水平。②強(qiáng)化教育，提高素質(zhì)，利用護(hù)理查房，業(yè)務(wù)講課等不定期考核方式進(jìn)行強(qiáng)化教育，不斷拓寬護(hù)理知識。2． 體溫曲線的繪制要求（1）所測體溫用藍(lán)色筆繪在體溫單上，符號為：口溫“●”，腋溫“x”,肛溫“O”。（1）脈率以紅點“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。（4）體溫和脈搏如在體溫單同一點上，先用藍(lán)筆劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈。若在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日填寫Ⅱ—0，然后依次填寫到14日為止。8．呼吸填寫方式：如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在響應(yīng)的攔目內(nèi)上下交錯記錄。：患者入院時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。我科主要使用護(hù)理記錄單（—）。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，對一般病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少天7天記錄一次。（4）體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄方式：在“T、P、R、BP”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需要在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：、P80、R1BP120/78。出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每日24小時由夜班護(hù)士于次日7時總結(jié)一次，記錄在體溫單上。應(yīng)當(dāng)在最后一條簽名欄簽全名。備皮，灌腸、等術(shù)前醫(yī)囑，均需記錄。觀察傷口是否有滲血，患肢的末循感覺，傷口引流、導(dǎo)尿等引流是否通暢、輸液是否通暢，向患者家屬交代術(shù)后注意事項并記錄。，不適時病人的主訴、及用藥劑量、囑咐患者注意事項應(yīng)有記錄、用藥后半小時須有記錄。交接班要有詳細(xì)病情記錄。、腰椎間盤突出等疾病的注意事項、功能鍛煉應(yīng)向患者解釋如何實施鍛煉康復(fù)~記錄單中三日一小節(jié)中應(yīng)有記錄。（3）交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。（4）轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。二、體溫單填畫要求 、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄?！咎顚懻f明】：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。③℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。⑥一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。②記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1600/15。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護(hù)理措施。（二）項目內(nèi)容： 、入量，單位為毫升（ml）。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂