《護理記錄書寫》ppt課件-預(yù)覽頁
【正文】 ?證明護理過程 ?有助于護理小組有效地進行工作銜接 ?保護醫(yī)務(wù)工作者及病人的依據(jù) ?是評價護理質(zhì)量的重要參照 ?是繼續(xù)教育及科學(xué)研究的基礎(chǔ)性資料 ?對培養(yǎng)護士的臨床護理能力大有益處 護理文書書寫內(nèi)容及基本要求 (一）護理文書書寫的內(nèi)容 ?體溫單 ?醫(yī)囑單 （臨時、長期） ?手術(shù)清點記錄 ?護理記錄： 一般患者護理記錄 危重患者護理記錄 （二）質(zhì)量要求 ?客觀 ?真實 ?準確 ?及時 ?完整 ?規(guī)范 （三）書寫人員要求 ?正式注冊護士 ?實習(xí)期或試用期護士應(yīng)在注冊護士 指導(dǎo)下書寫，經(jīng)審閱或修改后雙簽名 ?進修護士 （四）文字、板面及語言要求 ?中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫 ?文字工整，字跡清晰 ?語言表達準確，語句通順 ?標點符號正確 （五）用筆要求 ?用藍黑墨水或碳素墨水書寫 ?建議同一醫(yī)院記錄書寫用同色筆 （六）修改方法 ?上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫護理記錄的責(zé)任。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當以“死亡于 X時 X分”的方式表達。 ?出量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。搶救結(jié)束，醫(yī)生護士應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，注明執(zhí)行時間并簽名。 醫(yī)囑單 3 ?執(zhí)行醫(yī)囑的時限性 ? 臨時醫(yī)囑有效時間在 24小時內(nèi) ? 臨時醫(yī)囑應(yīng)先執(zhí)行后簽名，為實際執(zhí)行該醫(yī)囑開始時間和護士簽名 ? 長期醫(yī)囑單的執(zhí)行時間和護士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間和護士簽名。 (二 )B 護理記錄的主要內(nèi)容 ?護理措施 :護士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對患者實施治療、給藥措施，實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理、健康教育及安全措施等內(nèi)容。 四、各時段護理記錄 書寫要求 (一 ) 新病人首次護理記錄 ?包括簡要病史、過敏史、 “ 跌倒危險因子評估 ” 分值、皮膚情況（ 記錄分值，但對壓瘡高危病人或壓瘡病人要描述皮膚情況和措施）及需要特殊說明的情況 （如特殊飲食、體位、休息、治療、護理、用藥、檢查、監(jiān)測、注意事項） 等內(nèi)容。 （四）轉(zhuǎn)出護理記錄內(nèi)容 ?患者主要病情、正在進行的治療和實施的主要護理措施 ?將轉(zhuǎn)入的科室名稱 （五）轉(zhuǎn)入護理記錄內(nèi)容 ?轉(zhuǎn)入的原因，入科后的護理評估、措施、效果評價等。 （二）出入量的記錄要求 c ?液體出入總量每 24小時進行總結(jié)，為 7時至次日 7時 , 總量于晨間 7時記錄結(jié)束后，用紅筆劃兩條紅線以藍（黑）水筆總結(jié)于重護單并記錄在體溫單上 ?總結(jié)時未輸入的液體如何計算？ (三）各種導(dǎo)管評估記錄要求 ?評估內(nèi)容： 部位、留置時間、深度（根據(jù)導(dǎo)管特點）、固定情況、是否通暢、局部情況、護理措施（包括健康宣教）等 ?記錄：應(yīng)按患者病情觀察要求記錄，拔除各類導(dǎo)管必須及時記錄。 健康教育內(nèi)容按護理部 2022年新出臺健康教育評估表為指引。 ? Ⅰ 級 :(輕度疼痛 )雖有疼痛感 ,但可以忍受 ,并能正常生活 ,睡眠不
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