護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(1)-預(yù)覽頁
【正文】 機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。 ? 、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。其余 6天不填年，月，只填日。 ? ：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于 X時(shí) X分”方式描述。新入院患者體溫超過 40℃ ，仍畫在相應(yīng)位置。 ? ⑥患者常規(guī)體溫每日 15:00測(cè)量體溫、脈搏、呼吸 1次，當(dāng)日手術(shù)患者 7:00,19:00各加試一次：手術(shù)后 3天內(nèi)常規(guī)每天測(cè)試 2次（ 7。如果體溫在 38176。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。心率以紅圈○表示，脈搏以紅點(diǎn) （ 3）呼吸 ? ①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用藍(lán)黑或碳素色水筆上下錯(cuò)開記錄在呼吸數(shù)相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。 （ 1）血壓 ? ①單位 : 毫米汞柱（ mmHg）。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽隗w溫脈搏呼吸記錄單，及心電監(jiān)護(hù)單上。 （ 3）尿量 ?①單位：毫升（ ml）或次 /日。 ?②記錄頻次：將 24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi) ,每隔 24小時(shí)填寫 1次。 ?②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，每周一次，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。 ? 2 護(hù)士處理長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。 【 填寫說明 】 ? 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、 頁碼，開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。 ? 3. 病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。 ? 6. 搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。 【 填寫說明 】 ?（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。 ? 。 ? 3. 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。 ? 4表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“ √”表示。 ? 7清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械，敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。 ? 1白班用藍(lán)黑，碳素墨水筆寫，夜間用紅色筆填寫。 ? 4書寫要求（ 1）出科患者，記錄床號(hào)，姓名，診斷，轉(zhuǎn)歸。 ? （ 3)病重（病危 )患者：記錄床號(hào)，姓名，診
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