【正文】 處理多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時(shí)地按排執(zhí)行順序。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：按眉欄各項(xiàng)目的先后順序書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。（4）危重患者，報(bào)告神志、意識(shí)、飲食等變化情況，所給予的治療方法、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)，下一班需要觀察和護(hù)理的重點(diǎn)等。(7)有記錄危重患者護(hù)理記錄單的患者，交班報(bào)告可簡(jiǎn)化，注明詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄單即可。（4）病情交班第一行空兩格。（5）白班交班患者，如夜間交班內(nèi)容在相應(yīng)的格式內(nèi)寫(xiě)不下時(shí)，可在當(dāng)天交班的后面書(shū)寫(xiě)患者的床號(hào)、姓名、診斷及病情等。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑記錄單、護(hù)理記錄單屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分。2002年國(guó)務(wù)院頒發(fā)施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及國(guó)家衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確護(hù)理文書(shū)的法律地位。護(hù)理文書(shū)是護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)而重要的工作，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護(hù)士的實(shí)際工作能力、工作責(zé)任心，而且也反映護(hù)理管理的整體水平。通過(guò)一定數(shù)據(jù)量護(hù)理文書(shū)的歸納、分析、可以總結(jié)出對(duì)某一傷病的護(hù)理客觀規(guī)律和成熟的經(jīng)驗(yàn)，從而促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理水平的提高。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任。文書(shū)記錄時(shí)間用北京時(shí)間24小時(shí)制記錄。醫(yī)囑本、交班報(bào)告本，由科室自行保存三年。四、體溫單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間，體重，出入量，引流液情況等。6:00點(diǎn)呼吸書(shū)寫(xiě)在下，10:00點(diǎn)呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！?、“特護(hù)”病人，與體溫、脈搏同步測(cè)量。病危、特級(jí)護(hù)理的病人每日測(cè)體溫、脈搏6次，一級(jí)護(hù)理每日測(cè)體溫、脈搏4次。下欄書(shū)寫(xiě)要求：(1)血壓應(yīng)以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少測(cè)體重一次。1／E表示灌腸一次后排便一次。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。(5)皮試過(guò)敏史及住院期間皮試試驗(yàn)陽(yáng)性者，在當(dāng)日的體溫欄空格內(nèi)要有記錄。五、醫(yī)囑記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的書(shū)面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單和臨時(shí)醫(yī)囑記錄單。（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護(hù)理常規(guī)。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間，與護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等）； 項(xiàng)目?jī)?nèi)容（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與護(hù)理評(píng)估單一致。(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi) 容記錄。（10）電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。書(shū)寫(xiě)要求：(1)眉欄用藍(lán)墨水筆填寫(xiě)各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫(xiě)。(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時(shí)間段應(yīng)簡(jiǎn)述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過(guò)的處置及效果。(8)出入量記錄。(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時(shí)間不足12小時(shí)或24小時(shí)，在出入量記錄單上實(shí)時(shí)記錄其出入量。如需丟棄在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明“遵醫(yī)囑丟棄”；剩余量需繼續(xù)使用，補(bǔ)記到下一班入量欄內(nèi)。七、入院患者護(hù)理評(píng)估單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求入院患者護(hù)理評(píng)估單記錄了入院病人在生理、心理、社會(huì)等方面的基本情況，為確定護(hù)理診斷、擬定護(hù)理計(jì)劃、制定護(hù)理措施等奠定基礎(chǔ)。(4)評(píng)價(jià)日期及評(píng)價(jià)者簽名。(3)有既往史者，應(yīng)詢(xún)問(wèn)過(guò)去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱(chēng)； 過(guò)敏史應(yīng)使用紅色筆個(gè)體描述，格式如：青霉素過(guò)敏。(6)評(píng)估內(nèi)容要及時(shí)、準(zhǔn)確。(2)住院教育（含圍手術(shù)期健康教育）：包括疾病相關(guān)知識(shí)，等級(jí)護(hù)理活動(dòng)范圍，心理疏導(dǎo)，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項(xiàng)、如何預(yù)防壓瘡和便秘，術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)鍛煉等。(3)由于其他原因?qū)е滦讨兄?，可在空行?xiàng)目?jī)?nèi)注明?；颊咦≡簳r(shí)間較長(zhǎng)者，有特殊治療或檢查時(shí)，隨時(shí)宣教，如健康內(nèi)容全部掌握，無(wú)需每3天落實(shí)一次健康教育。九、手術(shù)患者護(hù)理交接單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求手術(shù)患者護(hù)理交接單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，并與病房護(hù)士做好交接。（4）嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負(fù)責(zé)。醫(yī)囑分類(lèi)：（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。②臨時(shí)備用醫(yī)囑：有效時(shí)間12小時(shí)以?xún)?nèi)，必要時(shí)用，過(guò)期如未執(zhí)行則失效。無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)的醫(yī)囑，必須由上級(jí)醫(yī)師審查后簽名方有效。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時(shí)間并簽名。同時(shí)在病歷夾、病人床頭、體溫單等六處做醒目標(biāo)記。(6)處理多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時(shí)地按排執(zhí)行順序。(9)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，每班醫(yī)囑均需進(jìn)行三班連續(xù)查對(duì)并簽全名。（2）手術(shù)患者，報(bào)告何種麻醉方式行何種手術(shù)、扼要的術(shù)中情況、清醒及回病室的時(shí)間，返回病室后的生命體征、皮膚、管道、切口敷料、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等情況，如血壓的變化，傷口敷料有無(wú)滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。(6)各類(lèi)患者的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)、均應(yīng)做好記錄并交班。（2）完整填寫(xiě)眉欄各空白項(xiàng)目，無(wú)者寫(xiě)“0”，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。交班報(bào)告第一頁(yè)寫(xiě)滿(mǎn)需續(xù)頁(yè)時(shí)，下一頁(yè)可以不寫(xiě)患者床號(hào)、姓名、診斷。（7）科室住院軍人、有過(guò)敏史者，應(yīng)在交班本的備注欄內(nèi)，落實(shí)班班交班記錄。一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本原則、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，護(hù)理文書(shū)記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4．護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語(yǔ)句表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。7．護(hù)理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個(gè)案分析等護(hù)理記錄，是護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者病區(qū)觀察、分析討論而提出的意見(jiàn)、評(píng)價(jià)和建議等，屬于主觀性護(hù)理文書(shū)，暫不納入病歷管理，也不提供給病人（或其法定代理人員）復(fù)印、復(fù)制。住院日期首頁(yè)第一天及跨第一天需寫(xiě)年、月、日，每頁(yè)體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫(xiě)月、日，其余只填日。例如，術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4(用紅墨水筆)。、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制1）用籃筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上。003）體溫不升，低于35C者，在35C線處畫(huà)記體溫標(biāo)記。（2）脈搏、心率曲線的繪制：1）脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。3）呼吸曲線的繪制：1）呼吸用籃“○”表示，兩次呼吸之間用籃直線相連。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱(chēng)的，只需填數(shù)字，不必寫(xiě)單位。例如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml則表示為“1500/C”。10．體溫單只能單面使用，不宜正反面印刷和使用。凡需護(hù)士整體協(xié)作完成的醫(yī)囑，如護(hù)理常規(guī)、級(jí)別護(hù)理、飲食護(hù)理、部分治療等，可由主班護(hù)士或值班護(hù)士在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上簽名。2．一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無(wú)誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，要求醫(yī)師及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4．長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單采用記錄式，執(zhí)行后及時(shí)記錄。（2）醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)粘貼歸檔。2．住院患者護(hù)理記錄（首頁(yè)），是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄，應(yīng)在本班內(nèi)完成。4．住院患者護(hù)理記錄（首頁(yè)）上的“專(zhuān)科情況”，應(yīng)記錄患者專(zhuān)科疾病主要的癥狀和陽(yáng)性體征、輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果等。填寫(xiě)內(nèi)容中如遇空項(xiàng)時(shí)，應(yīng)畫(huà)“/”（刪除線）。處置措施及效果，要求重點(diǎn)記錄護(hù)士已實(shí)施與病情相關(guān)的護(hù)理措施，以及處置后的患者反應(yīng)結(jié)果。一般手術(shù)患者于24小時(shí)內(nèi)每班至少記錄1次。10．遇患者病情轉(zhuǎn)危等情況時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)單記錄，如醫(yī)囑：“病?！?，則應(yīng)轉(zhuǎn)記“危重患者護(hù)理記錄”，同時(shí)在原記錄單上注明轉(zhuǎn)記原因。（四）危重患者護(hù)理記錄1．危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)危重患者住院期間過(guò)程的客觀記錄。3．記錄要求：根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。5．記出入量的內(nèi)容及要求：（1）入量包括每日飲水量、食物中的含水量、TPN（胃腸外營(yíng)養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。對(duì)尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測(cè)量記錄。（五）手術(shù)護(hù)理記錄：1．手術(shù)護(hù)理記錄是指在接受手術(shù)的過(guò)程中由手術(shù)室巡回護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄。核對(duì)無(wú)誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。7．巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)術(shù)中是否留取標(biāo)本進(jìn)行記錄。3．填寫(xiě)說(shuō)明：（1）ICU護(hù)理記錄是ICU護(hù)理記錄每8小時(shí)記錄1張，表格內(nèi)一大格（兩條增粗線）為1小時(shí)，一小格為15分鐘。（4）“生命體征”：1）末梢溫應(yīng)填寫(xiě)溫暖或濕冷等。5）氣管插管深度指從氣管插管起始端至門(mén)齒的距離。、拍背等促進(jìn)排痰方法。（二）兒科（新生兒）住院患者護(hù)理記錄1．兒科（新生兒）住院患者護(hù)理記錄是指患兒入住兒童專(zhuān)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院兒科后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄，首頁(yè)記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。5．新生兒個(gè)人史一欄僅供填寫(xiě)新生兒患者情況，非新生兒患者不需填寫(xiě)。嗜睡：彈足3次后，聲音弱，時(shí)間短，很快又入睡，肢體活動(dòng)少，無(wú)力。7．兒科患者住院過(guò)程的護(hù)理記錄，同“住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁(yè)）”的書(shū)寫(xiě)要求。3．記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細(xì)記錄患兒體溫、心率、呼吸等生命體征和囟門(mén)、哭聲、面色、皮膚末梢循環(huán)、臍帶、出入液量等情況，觀察并記錄患兒的病情變化、反射活動(dòng)、藥物反應(yīng)、保暖箱溫度，以及進(jìn)食奶量、睡眠、排泄等異常情況及處理措施。7．大、小便及嘔吐液量應(yīng)以稱(chēng)測(cè)尿布（治療巾）所得的具體重量為準(zhǔn)。產(chǎn)后由助產(chǎn)士與病房護(hù)士進(jìn)行病情交接。24小時(shí)以后根據(jù)產(chǎn)后情況和醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)“住院患者記錄（續(xù)頁(yè)）”（五）精神科住院患者護(hù)理記錄1．精神科住院患者護(hù)理記錄是指精神科患者入院后，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄，首頁(yè)記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。4．情感：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：高漲、低落、淡漠、焦慮、激惹、脆弱、傻笑、其他?；颊咦≡哼^(guò)程的護(hù)理記錄同“住院患者護(hù)理記錄”續(xù)頁(yè)）的書(shū)寫(xiě)要求。病情穩(wěn)定的精神科患者，應(yīng)根據(jù)病情需要和護(hù)理常規(guī)記錄階段行護(hù)理小結(jié)。提供“出院指導(dǎo)”書(shū)面資料一份給患者。，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。第二節(jié)體溫單，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過(guò)敏記錄等。用紅墨水筆填寫(xiě)手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫(xiě)直至14天為止?！?2℃所對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫(xiě)入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動(dòng)出院等?！婕耙陨险唔毿形锢砘蛩幬锝禍亍＝禍睾?，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。②如脈搏與體溫重疊，則先畫(huà)體溫，再將脈搏用紅圈畫(huà)于其外。（3）呼吸曲線的繪制：①呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱(chēng)的，只需填數(shù)字，不必寫(xiě)單位。例如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。：填寫(xiě)過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱(chēng)（填寫(xiě)于做過(guò)敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫(xiě)。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。：患者病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。（3）出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)填寫(xiě)患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時(shí)間、是否帶入液體、帶管等。核對(duì)無(wú)誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊摺２∪巳朐涸u(píng)估單應(yīng)根據(jù)臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范中患者入院護(hù)理要求完成。未按要求進(jìn)行三測(cè)（每天6次），高熱處理降溫后三測(cè)單未標(biāo)記或特護(hù)單無(wú)降溫后的體溫記錄； 房顫病人三測(cè)單未繪制；藥物過(guò)敏，三測(cè)單底欄及入院評(píng)估單無(wú)記錄； 抗菌素皮試無(wú)結(jié)果或無(wú)兩人簽名； 輸液卡簽名不及時(shí)；輸液執(zhí)行卡無(wú)配藥、核對(duì)者簽名； 臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行人簽名； ST醫(yī)囑未在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；入院首次護(hù)理記錄未按要求記錄（性別、年齡、入院病因、入院時(shí)間、護(hù)理體查、主要的治療、飲食要求、護(hù)理要點(diǎn)、所實(shí)施的護(hù)理措施、健康宣教、下班需重點(diǎn)觀察的內(nèi)容）各項(xiàng)護(hù)理操作（插胃管、導(dǎo)尿、上呼吸機(jī)、灌腸、臥氣墊床等無(wú)記錄； 未總“日間小結(jié)”或“24小時(shí)總結(jié)”；新病人特護(hù)單未按要求記錄（白、晚、夜班各記錄一次）； 病危病人未每班在病情欄內(nèi)標(biāo)記危字及重字；病危病人、截癱病人或因病情需絕對(duì)臥床病人，每班未記錄皮膚及臥位，醫(yī)囑開(kāi)臥床休息或絕對(duì)臥床休息必須要記錄皮膚及