【正文】 的《護理文書質(zhì)量評定標準》進行考核評價后方可歸檔。～42C所對應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院等。4）亞低溫治療按實際所測體溫進行繪制。2）使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)以“174。8．新入院患者的首次血壓、體重應(yīng)常規(guī)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑執(zhí)行記錄的書寫要求如下：1．醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。5．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（記錄式）使用要求：楣欄共同項目和頁碼，轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑內(nèi)容，核對者簽名及日期、時間，執(zhí)行者簽名及日期、時間等。3．住院患者護理記錄（首頁）上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷。6．住院患者護理記錄（續(xù)頁）是一般患者住院期間護理過程的客觀記錄?；颊卟∏槠椒€(wěn)時改為按護理級別確定記錄頻次，一級護理患者每1～2天記錄1次，二級護理患者每3天至少記錄1次，三級護理患者每周至少記錄1次。凡書寫危重患者護理記錄的可不再書寫“住院患者護理記錄”。為準確記錄口服入液量、應(yīng)使用可計量的容器測量。2．患者入室后，由巡回據(jù)實填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。標本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2）心率應(yīng)填寫正?；蛐穆适Сｎ愋?，如心房纖顫、室上性心動過速等。7)將血氣等監(jiān)測結(jié)果即時記入相應(yīng)欄內(nèi)。Apgar評分指患兒出生所在醫(yī)院病歷上提供的數(shù)據(jù)。（三）新生兒危重患者護理記錄1．新生兒危重患者護理記錄用于病情危重需要監(jiān)護的新生兒，由責(zé)任護士或值班護士即時書寫。（四）產(chǎn)科護理記錄1．產(chǎn)科護理記錄是指孕婦入院后由責(zé)任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。2．本記錄應(yīng)遵循住院患者護理記錄書寫的基本要求?；颊卟∏樽兓?、更改護理級別、特殊檢查及治療，請假，返院、轉(zhuǎn)科等應(yīng)隨時記錄。第四篇：護理文書書寫要求護理文書書寫要求第一節(jié)基本要求、真實、準確、及時、完整。、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標記。②使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。記出量時在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。臨時醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。，護士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認符合要求后，記錄“合格”。第六節(jié)各?？莆Ｖ鼗颊咦o理記錄。第五篇：護理文書書寫質(zhì)量控制標準護理文書書寫質(zhì)量控制標準 重缺病情變化危及生命，告病危等未及時記錄； 搶救病人后未在6小時內(nèi)補記護理記錄； 病危病人未按要求每班記錄病情一次；輸全血或成份輸血無兩人簽名，交叉配血、血型； 院外壓瘡入院評估單及特護單第一次未詳細記錄； 護理記錄與病情嚴重不符。（泌尿外科的尿液量、性質(zhì)）。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點項目的記錄。第五節(jié)手術(shù)護理記錄，由手術(shù)室巡回護士書寫的記錄。為準確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計量的容器測量。《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級護理患者均須記錄危重患者護理記錄，一級護理中的病重患者亦須記錄。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。②物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。例如，術(shù)后日數(shù)：12345/Ⅱ6/l7/28/39/4（用紅墨水筆）。：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和危重患者護理記錄。健康指導(dǎo)、護士簽名等。7．對患者所采取的護理措施如衛(wèi)生處理、查異物、限制活動范圍、保護約束等應(yīng)具體實施方法；根據(jù)患者病情所采取的其他護理措施應(yīng)在“其他”欄內(nèi)寫明。5．產(chǎn)后24小時內(nèi)要求按醫(yī)囑及護理常規(guī)進行觀察與記錄，每班至少記錄1次。6．其他記錄要求：囟門：平坦、凹陷或隆起；哭聲：響亮或弱；面色：紅潤、蒼白或發(fā)紺；皮膚：正常、蒼白或黃染；末梢循環(huán)：溫或涼?；杳裕簩θ魏未碳o反應(yīng)。4．7歲以下的患兒可以不測量脈搏、血壓、呼吸，病情需要或特殊情況者例外。（0）是指人為設(shè)定的呼吸次數(shù)。瞳孔包括大小及對光反應(yīng)。由手術(shù)室巡回護士與病房護士進行交接。6．病情觀察及處置：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處置后患者反應(yīng)、結(jié)果。意識、瞳孔的記錄須對照參照圖示準確填寫，瞳孔對光反射情況記錄在“病情觀察”欄內(nèi)。若無特殊情況住院患者護理記錄（續(xù)頁）的頁碼自第1頁開始編制。大手術(shù)患者，隨時觀察并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時。首頁未記完的部分，可連續(xù)使用。其書寫須遵循護理文件書寫的基本原則和以下要求：1．住院患者護理記錄包括“住院患者記錄”（首頁）和“住院患者護理記錄”（續(xù)頁）。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人直接簽署在臨時醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第二十九條的部分規(guī)定。導(dǎo)尿以“C”表示、：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。4）使用心臟起博器的患者，心率應(yīng)以紅“Θ”表示，相鄰心率用紅線相連。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護理記錄單上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。6．根據(jù)醫(yī)囑和患者病情需要，納入病歷管理的護理記錄單有：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、住院患者護理記錄首頁、一般患者護理記錄（續(xù)頁）、危重患者護理記錄、生命體征測量記錄、手術(shù)護理記錄單及各?？谱o理記錄（產(chǎn)科護理記錄、兒科護理記錄、新生兒護理記錄、新生兒危重患者護理記錄、ICU護理記錄）。根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，護理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)印的病歷資料，為此，護理人員必須重視護理文書書寫，嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護理文書資料。手術(shù)病人診斷寫術(shù)后診斷。(5)預(yù)備工作交代，預(yù)檢查、預(yù)手術(shù)、待執(zhí)行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項、術(shù)前皮試結(jié)果、術(shù)前準備的完成情況等。藍勾表示醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上，紅勾表示長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上，鉛勾表示臨時醫(yī)囑執(zhí)行后。藥物皮膚試驗，陰性用藍墨水筆在醫(yī)囑上書寫（－）；陽性用藍墨水筆書寫“（）”，用紅墨水筆標注“+”。書寫要求：(1)醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。醫(yī)囑內(nèi)容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查、治療、術(shù)前準備、醫(yī)師、執(zhí)行護士、核對者簽名等。（9）落實宣教期間，在空格內(nèi)記錄不同階段的宣教內(nèi)容，如：入院、術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等。(2)眉欄填寫清楚，給患者或家屬執(zhí)行健康宣教后，在對應(yīng)的項目欄內(nèi)打“√”表示，并讓患者或家屬簽名，執(zhí)行護士簽名。(5)放置引流管者，應(yīng)注明管道名稱、置管時間、長度等。(3)生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計24小時出入量有余量時，護士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量的藥物名稱，在其數(shù)量前加“—”號表示，如“—100ml”。患者病情、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應(yīng)記錄完整、及時、準確、有連續(xù)性。(3)準確記錄日期和時間，具體到分鐘。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項目（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。（6）新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時間欄內(nèi)簡述病情、處理經(jīng)過及效果評價。六、護理記錄單書寫內(nèi)容及要求護理記錄單（一般）一般護理記錄單是指護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等客觀動態(tài)的記錄。處理轉(zhuǎn)抄多項醫(yī)囑時，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時按排執(zhí)行順序。(4)手術(shù)后天數(shù)依次填寫至第7天，如有2次手術(shù)，在2次手術(shù)后第一天寫成Ⅱ1，“Ⅱ”表示第二次手術(shù)。(2)大便次數(shù)應(yīng)當每24小時記錄一次，灌腸用符號“E”表示?！嬉?上，每日測量6次至正常后三天；入院3天后體溫正常患者每日測量體溫、脈搏1次（14?00）。電子版打印的護理記錄單，護士必須手工簽全名。因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應(yīng)在 搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實及時補記，并加以注明。護理文書書寫時應(yīng)當使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。護理文書是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。特別是危重癥病人的護理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據(jù)。每一病人內(nèi)容寫完后，空兩行。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項目。九、交班本書寫內(nèi)容及要求交班本是由值班護士書寫的書面交班材料，是值班護士在值班時對本病室的護理工作動態(tài)、患者的流動情況和需要交代事宜的交班表述。(4)備血（抽血交叉）、輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“護士簽名”欄內(nèi)簽名。（5）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。是護士執(zhí)行治療護理等工作的重要依據(jù)，也是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。(8)組長對護士各階段的健康教育有跟蹤評價及簽名；護士長每周必須有一次跟蹤評價及簽名。書寫要求(1)健康教育內(nèi)容由當班護士本班內(nèi)完成。有藥物依賴，應(yīng)詳細寫明藥名，劑量。(2)護理體檢：包括生命體征、意識狀態(tài)、語言、聽力、視力、營養(yǎng)、專科體征等。當班需進行病情小結(jié)。(7)記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o理特點。每班有病情小結(jié)，簽班次及護士全名。危重癥患者護理記錄危重癥患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。每個時間段首行記錄均空兩挌。（6）長期醫(yī)囑每周進行總查對一次，并有記錄。書寫要求：（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行每日查對，執(zhí)行時間順序合理。大便失禁、人工肛門以“*”表示。下欄書寫內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術(shù)后天數(shù)等。07：00點呼吸書寫在下，11:00點呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！?、“特護”病人，與體溫、脈搏同步測量。醫(yī)囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。修改時用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正并簽全名及時間，修改時限在72小時以內(nèi)。第一篇：2013年護理文書書寫要求及標準護理文書書寫基本規(guī)范（修定版）一、護理文書書寫基本要求護理文件記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責(zé)任。上述各單隨病案長期保存。上欄書寫要求：(1)腋下溫度用藍叉“”表示，脈搏用紅點“.”表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯開填寫。(4)在42—40℃相應(yīng)時間內(nèi)豎式書寫入院時間、分娩時間、死亡時間；42—41℃相應(yīng)時間內(nèi)豎式書寫手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院等。2／E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。書寫內(nèi)容：長期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時間、內(nèi)容、停止日期和時間）、臨時醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時間）。搶救后6小時內(nèi)補開的醫(yī)囑，具體見模板格式。(5)護理記錄要體現(xiàn)專科個性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點。格式：張某某ⅹⅹⅹ（手工簽名）。危重癥患者護理記錄內(nèi)容日間用藍墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。如入院在兩小時以內(nèi)（含兩小時），出入量可累計下一班實時記錄。書寫內(nèi)容(1)一般資料：包括一般項目、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。(4)特殊飲食者應(yīng)注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。(3)出院教育：包括營養(yǎng)和藥物指導(dǎo)，功能鍛煉方法，如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，復(fù)診指導(dǎo)等。(7)根據(jù)住院期間對病人治療、護理、康復(fù)的要求，確定病人的健康需求。八、醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。（4）停止醫(yī)囑：應(yīng)先在相應(yīng)的治療執(zhí)行單上將此項目注銷，簽全名并注明停止時間、日期；然后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅勾。(3)臨時醫(yī)囑“護士簽名”欄內(nèi)應(yīng)由執(zhí)行該醫(yī)囑的護士簽 名，以示對醫(yī)囑的正確性負責(zé)。(9)醫(yī)囑嚴格執(zhí)行查對制度，每日醫(yī)囑均需進行查對并簽全名。(6)各類患者的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)、均應(yīng)做好記錄并交班。交班報告第一頁寫滿需續(xù)頁時，下一頁可以不寫患者床號、姓名、診斷。病人從入院開始，護士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時準確地記錄于護理文書上。因此，護士要強化對病人負責(zé)和對自己