【正文】 出，反映不出專科特點，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點。（9）醫(yī)護配合不協(xié)調，記錄出現(xiàn)相互矛盾。（10）缺少必要的記錄內容。，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。尤其是搶救結束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。，寫你所做【參考文獻】、：中國醫(yī)科大學出版社，2008，：山西科學技術出版社，2003，232233第二篇：護理文書書寫存在問題的原因分析護理文書書寫存在問題的原因分析 醫(yī)護之間缺少溝通 醫(yī)生和護士分別記錄書寫內容，造成書寫時間、內容等的不一致。 護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識 沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據，使得護理記錄不嚴謹。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。 加強檢查指導、督促和考核 護理部、護士長、科室質控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。二、護理文書內容及要求護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應經具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱、修改并簽名。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。手術護理記錄單內容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術日期、手術名稱、手術用物清點核對情況、護理記錄、粘貼體內植入物條形碼和爬行卡。護理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及二、三級護理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護的患者；手術、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應的客觀指標者；各專科有特殊要求者；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。評估內容應客觀、真實、及時。（九）壓瘡風險評估表壓瘡風險評估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風險評估，由當班責任護士完成。二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。（二）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院?；颊呷朐骸⑥D入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。（3）℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。（6）若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應的時間縱格內填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。3．呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。（2）單位：毫升（ml）。（2）排尿符號：導尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。（3）單位：次/日。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。一、記錄頻次：護理記錄單書寫規(guī)范 病?；颊摺⑻丶壸o理患者應嚴密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護理患者隨時觀察病情，根據患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。手術患者，術前一天每班次記錄一次，術后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時記錄。意識：根據患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。1設定項目以外的情況，如專科癥狀、體征和處置要點等其他內容記錄在“病情觀察及措施”欄中。1護士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時間欄內或門急診病人手冊相應醫(yī)囑項目的右下方，注明執(zhí)行時間并簽全名。青霉素陽性結果用紅墨水記錄在體溫單首頁。第四篇：護理文書書寫護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險等事項的重要依據 書寫基本規(guī)范：、真實、準確、及時、完整通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責任如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名 、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。住院當天應記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）。在醫(yī)生寫明停止時間后失效停止醫(yī)囑時，應把相應的服藥、治療等項目在相關轉抄單內用紅筆從內容中間劃杠注銷，并注明時間。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護示:竇律，心率110次/分。如：藥物中毒的患者，經急診洗胃后入院；心?；颊呓浖痹\心肺復蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過程護理記錄：? 針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護理措施及效果? 病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果 ? 重要的健康教育內容、效果護理措施護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等效果：患者接受治療或護理后的反應結果,主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。遵醫(yī)囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往 轉出護理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml。記錄時間應具體到分鐘 要求：（1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護士應及時用“危重患者護理記錄單”進行危重患者護理記錄（2）詳細準確記錄生命體征，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。重點突出、簡明扼要、有連貫性。是病歷的重要組成部分。護理文書均可以采用表格式。、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。(二)一般項目欄: :住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年月日(如20100503)其余六日只填日。如在14天內又行第二次手術,則將第一次手術天數作為分母,第二次手術天數作為分子填寫。新人院和手術后病人每日測體溫四次,連測三天。脈搏和呼吸測量次數一般同體溫測量次數。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內,用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。(四)特殊項目欄: (mmhg)用數字表示。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。出量18h:1500 ,填人相應日期內?！?/2E”表示灌腸兩次后大便3次。因病情等原因不能測體重者此欄內按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。:可作為需觀察增加內容和項目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍筆阿拉伯數字填寫。:包括醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)屬內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。②護理級別。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。⑨靜脈點滴用藥。由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。2．靜脈輸入多種藥物時,應合理分步開出醫(yī)囑,護士嚴格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應嚴格在指定日時間內執(zhí)行。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時間欄內注明當時重整醫(yī)屬的日期和時間。,護土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護士應當復述醫(yī)囑內容,在得到醫(yī)生認可后方可執(zhí)行,搶救結東后醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑(不得超過6小時)。適用于所有病重病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。記錄時間采用24小時制,應當具體到分鐘。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內具體描述異常情況。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經靜脈輸注的各種藥液等。次晨7時用藍黑筆總結24小時(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標識,然后記錄在體溫單上。、死亡時間 10按時間先后,于相應欄內記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。器械護土和巡回護土簽名。同時將包外標識留存,粘貼或記錄于手術清點記錄單的背面。(5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數量與術前不相符合時,護土應當及時要求手術醫(yī)師共同查找,如手術醫(yī)師拒絕,應報告上級醫(yī)師處理。3.“備注”欄內記錄術中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認