【正文】 符號 ＊? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應記錄在護理記錄單上 ? 出院記錄：出院當日根據出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：? 常規(guī)測試７am、３pm體溫? 新入院、轉入、℃應連測四次正常后可改測每天二次? T 超過３９℃應有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示； ℃、下降２℃應有復試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下用藍鉛寫不升，T不連線，并連測四次T ? 危重患者4h測一次T（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫(yī)務人員共同執(zhí)行，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行內容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。保護醫(yī)護人員，作為糾紛時舉證的依據一般患者護理記錄：是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等? 如何確定使用何種護理記錄單：特級護理的患者、一級護理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護理記錄單? 即下病危、病重通知、監(jiān)護室患者，其余用一般患者護理記錄單? 護理記錄的書寫頻率如何確定頻率應根據醫(yī)囑和病情 ? 一級護理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級護理：每周2—3次? 三級護理及慢性病的患者：每周一次 要求：（1）日期、時間用阿拉伯數字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連（2）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）（3）首次記錄應在患者入院2小時內完成，6Pm至次日8Am入院的患者應由當班護士當班完成（4）記錄內容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來（5）術后護理記錄，手術后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況?！薄?，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術患者護理記錄的內容幾點回病房用的什么麻醉方式，做的什么手術 ? ? ? ?回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等 手術護理記錄樣例? 在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。自訴：“心慌、胸悶。? 出院護理記錄樣例 1110am 預約明日出院，指導家庭自備氧氣的應用注意事項，指導室內鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解? 護理記錄要求提示：? 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間? ℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結果 ? 一級護理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護理（如翻身），術后指導飲食、功能鍛煉等 ? 護理記錄要求提示： 根據醫(yī)囑進行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結果? 患者拒絕治療或護理，不聽從護理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字如何減輕護理記錄書寫負擔⒈ 每日均要進行的護理觀察項目 ⒉ 時間性的護理操作⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉歸 ⒌發(fā)生變化的生命體征、護理查體的陽性體征⒍ 針對病情變化或需要采取的治療、護理措施及效果 ⒎ 針對患者現有問題的健康教育、告知的主要內容 ⒏ 合理運用法律、法規(guī)賦予的修改方式書寫護理記錄要有連續(xù)性 危重患者護理記錄：是指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。并將其顏色、性質記錄于病情欄內。內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等（五）其他護理文件生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評估、出院記錄、健康教育記錄單等住院病歷的 保管和管理患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內保管出院后，醫(yī)護人員應及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?住院期間，護士應遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護性醫(yī)療制度”① 病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務人員不得進入辦公室翻閱病歷② 本院醫(yī)務人員除了教學醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷③ 未經醫(yī)務科同意，院外任何單位和個人不得調借和摘抄病歷資料。各項護理文書記錄應遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內容應當與其他病歷資料有機結合,相互統一,避免重復和矛盾。第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關情況,以護士填寫為主。:包括血壓、體重、身高、小便次數、大便次數、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數)等。:用阿拉伯數字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。轉科患者由轉入科室填寫轉人入時間,格式為“轉入一時x分”。體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,℃以上者,每日測四次體溫。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍點“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍又“x”表示。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”②脈博 脈率以紅點“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。如每日記錄呼吸兩次以上,應在相應的呼吸格內,上下交錯記錄,第一次呼吸應記錄在上方。若為下肢血壓應標注。不足24小時者按實際時數記錄,記錄方式為小時數:入量。尿失禁和留置尿管用“*”表示。大便失禁,人造肛門用“*”表示。,陽性用紅筆寫“+”表示。第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)屬單。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執(zhí)行護士簽名,不歸人病歷。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。①常用口服藥。:包括下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名、頁碼等。三、書寫要求、停止時間應當由醫(yī)師書寫。(PRN醫(yī)囑)應寫在長期醫(yī)欄內,執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時內有效,過期尚未執(zhí)行則失效。,表示以前醫(yī)屬全部停止。,可在第一項和最后一項醫(yī)屬的日期、時間欄內簽注處理、執(zhí)行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫(yī)囑的日期、時間、護士簽名均可用“””代替。3．不同?？频淖o理記錄表格可以根據?？铺攸c設計,以簡化、實用為原則。單位為升/分(L/min),直接在相應欄內填人數值,并記錄吸氧方式,如鼻導管、面罩、鼻塞等,不需填寫數值單位。管路正常者以“V”表示。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內。一、內容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。2．物品的清點要求與記錄:(1)手術開始前,器械護土和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱數量,并逐項準確填寫。(2)手術中追加的器械、敷料應及時記錄。(7)表格內的清點數目必須用數字清晰填寫,不得用打“V表示。,巡回護土將手術清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護士共同交接患者,雙方簽字。（）之間的相應格內用（）縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等項目。（）或突然下降（）者要進行復試。（）對手術患者術中所用（）、器械、敷料等的記錄。（）及（），以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。（），并具體到（）。、體重的記錄、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次 ，并記錄于體溫單相應欄內 ，分別用“平車”或“臥床”表示 （）。，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每4小時至少記錄1次 （）。 （），護士不得轉抄轉錄 、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容, 需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名 ，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，護士應當復誦一遍。、呼吸描述正確的是（）“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖