【正文】 標本進行記錄。3．填寫說明：（1）ICU護理記錄是ICU護理記錄每8小時記錄1張，表格內(nèi)一大格（兩條增粗線）為1小時，一小格為15分鐘。（4）“生命體征”：1）末梢溫應填寫溫暖或濕冷等。5）氣管插管深度指從氣管插管起始端至門齒的距離。、拍背等促進排痰方法。（二）兒科（新生兒）住院患者護理記錄1．兒科（新生兒）住院患者護理記錄是指患兒入住兒童?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院兒科后由責任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應在接診人本班內(nèi)完成。5．新生兒個人史一欄僅供填寫新生兒患者情況，非新生兒患者不需填寫。嗜睡：彈足3次后，聲音弱，時間短，很快又入睡，肢體活動少，無力。7．兒科患者住院過程的護理記錄，同“住院患者護理記錄（續(xù)頁）”的書寫要求。3．記錄內(nèi)容：應詳細記錄患兒體溫、心率、呼吸等生命體征和囟門、哭聲、面色、皮膚末梢循環(huán)、臍帶、出入液量等情況，觀察并記錄患兒的病情變化、反射活動、藥物反應、保暖箱溫度，以及進食奶量、睡眠、排泄等異常情況及處理措施。7．大、小便及嘔吐液量應以稱測尿布（治療巾）所得的具體重量為準。產(chǎn)后由助產(chǎn)士與病房護士進行病情交接。24小時以后根據(jù)產(chǎn)后情況和醫(yī)囑，書寫“住院患者記錄（續(xù)頁）”（五）精神科住院患者護理記錄1．精神科住院患者護理記錄是指精神科患者入院后，由責任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應在接診人本班內(nèi)完成。4．情感：若“異?！皯唧w描述屬于下列某項內(nèi)容：高漲、低落、淡漠、焦慮、激惹、脆弱、傻笑、其他?；颊咦≡哼^程的護理記錄同“住院患者護理記錄”續(xù)頁）的書寫要求。病情穩(wěn)定的精神科患者，應根據(jù)病情需要和護理常規(guī)記錄階段行護理小結。提供“出院指導”書面資料一份給患者。，字跡清晰，表述準確，標點符號應用正確。第二節(jié)體溫單，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。用紅墨水筆填寫手術（分娩）后天數(shù)，以手術（分娩）次日為手術后第1天，依次填寫直至14天為止?！?2℃所對應時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術、分娩、轉科、出院、自動出院等?！婕耙陨险唔毿形锢砘蛩幬锝禍?。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護理記錄中作相應的記錄。②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。（3）呼吸曲線的繪制：①呼吸用藍“O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。例如：24小時內(nèi)保留導尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。：填寫過敏反應的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉寫。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。：患者病情變化時需隨時記錄。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。（3）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。，由巡回護士據(jù)實填寫患者術前一般情況和術前診斷、手術名稱及手術部位等，應明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。核對無誤后巡回護士與洗手護士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。標本的送檢與交接，另按手術室有關規(guī)定執(zhí)行。，本單適用于使用呼吸機病?；颊?。病人入院評估單應根據(jù)臨床護理技術服務規(guī)范中患者入院護理要求完成。病人從入院開始，護士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時準確地記錄于護理文書上。其主要內(nèi)容包括：交班報告、危重癥患者護理記錄單、一般護理記錄單、醫(yī)囑本、體溫單、醫(yī)囑記錄單、整體護理病歷等，是醫(yī)院分級管理護理文書書寫合格率要求達標的表格，也是醫(yī)院醫(yī) 療、護理、教學、科研、預防、保健及管理工作的重要檔案資料。因此，護士要強化對病人負責和對自己負責，增強自我保護意識，使護理文書真正成為護理工作舉證倒置的重要資料。護理文書是教學、科研的重要資料。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫（具體見各單要求）。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數(shù)字錯誤不得進行上述方法修改。保持原記錄清楚可辨。為保持醫(yī)療護理記錄的一致性，護士記錄時應與醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。1護理文書頁面清潔整齊，打印清晰。上欄書寫內(nèi)容：患者姓名、科室、床號、病人ID號、住院號、入院日期、日期、時間、體溫、脈搏、呼吸。(3)新入院患者體溫、脈搏每日測2次，連測3天；℃以上每日測4次至正常后三天。(4)在42—40℃相應時間內(nèi)豎式書寫入院時間、分娩時間、死亡時間；42—41℃相應時間內(nèi)豎式書寫手術、轉科、出院等。入院當天應有血壓，體重的記錄。2／E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。(6)空格作機動用，如記錄痰量、引流液量、抽出液量、腹圍等數(shù)字，液體以m1計數(shù)，長度以cm計數(shù)。書寫要求：（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行班班轉抄，執(zhí)行時間順序合理。（3）手工停止長期醫(yī)囑的日期及時間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中 + 號用紅墨水筆標注。（6）長期醫(yī)囑每周進行總查對一次，并有記錄。(2)用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉科、轉床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。每個時間段首行記錄均空兩挌。(9)醫(yī)囑改“特級護理”或者“病?！睍r，應及時轉記到“危重癥患者護理記錄單”；同時應在“一般護理記錄單”的護理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉單原因。危重癥患者護理記錄危重癥患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。(2)護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。每班有病情小結，簽班次及護士全名。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。(7)記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點。出入量記錄：應于下午19:00做12小時小結，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。當班需進行病情小結。（12）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化》搶救過程》心電圖示》宣布死亡》尸體護理》死亡小結。(2)護理體檢：包括生命體征、意識狀態(tài)、語言、聽力、視力、營養(yǎng)、專科體征等。遇急診手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，在患者入院后24小時內(nèi)完成。有藥物依賴，應詳細寫明藥名，劑量。八、住院患者健康教育評價單住院患者健康教育評價單記錄護士評價病人對健康知識和對疾病認知程度的掌握情況，以對健康教育的效果進行評價。書寫要求(1)健康教育內(nèi)容由當班護士本班內(nèi)完成。(5)患者在住院期間要體現(xiàn)出不同階段的健康教育，即入院，術前、術后、轉出、轉入、出院等，并將上述相應內(nèi)容書寫在空格內(nèi)。(8)組長對護士各階段的健康教育有跟蹤評價及簽名；護士長每周必須有一次跟蹤評價及簽名。（2）與麻醉記錄單重復的內(nèi)容以麻醉記錄單為據(jù)。是護士執(zhí)行治療護理等工作的重要依據(jù)，也是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。有的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如各項特殊檢查等，有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。（5）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；轉科、手術、分娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。(2)除搶救病人外，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。(4)備血（抽血交叉）、輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應在“護士簽名”欄內(nèi)簽名。(5)某項醫(yī)囑開錯，或因故取消時，由醫(yī)師用紅筆在該項醫(yī)囑的第一行右側書寫“作廢”或“取消”，并在右下角簽名欄內(nèi)由醫(yī)生簽全名。（8）醫(yī)囑本的三勾位置固定，要求整齊劃一，從左到右依次為鉛勾、紅勾、藍勾。書寫內(nèi)容：按眉欄各項目的先后順序書寫內(nèi)容。（4）危重患者，報告神志、意識、飲食等變化情況，所給予的治療方法、護理措施及效果評價，下一班需要觀察和護理的重點等。(7)有記錄危重患者護理記錄單的患者，交班報告可簡化，注明詳見危重患者護理記錄單即可。（4）病情交班第一行空兩格。（5）白班交班患者，如夜間交班內(nèi)容在相應的格式內(nèi)寫不下時，可在當天交班的后面書寫患者的床號、姓名、診斷及病情等。是病歷的重要組成部分。護理文書均可以采用表格式。、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。(二)一般項目欄: :住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年月日(如20100503)其余六日只填日。如在14天內(nèi)又行第二次手術,則將第一次手術天數(shù)作為分母,第二次手術天數(shù)作為分子填寫。新人院和手術后病人每日測體溫四次,連測三天。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。(四)特殊項目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。出量18h:1500 ,填人相應日期內(nèi)?！?/2E”表示灌腸兩次后大便3次。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。:可作為需觀察增加內(nèi)容和項目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫。:包括醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。②護理級別。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。⑨靜脈點滴用藥。由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。2．靜脈輸入多種藥物時,應合理分步開出醫(yī)囑,護士嚴格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應嚴格在指定日時間內(nèi)執(zhí)行。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時間欄內(nèi)注明當時重整醫(yī)屬的日期和時間。,護土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護士應當復述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認可后方可執(zhí)行,搶救結東后醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑(不得超過6小時)。適用于所有病重病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。記錄時間采用24小時制,應當具體到分鐘。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。次晨7時用藍黑筆總結24小時(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標識,然后記錄在體溫單上。、死亡時間 10按時間先后,于相應欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。器械護土和巡回護土簽名。同時將包外標識留存,粘貼或記錄于手術清點記錄單的背面。(5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不相符合時,護土應當及時要求手術醫(yī)師共同查找,如手術醫(yī)師拒絕,應報告上級醫(yī)師處理。3.“備注”欄內(nèi)記錄術中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認后簽全名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。? 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：? 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時間? 醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術前醫(yī)囑應用紅線截止；轉出及出院也應用紅線終止 臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑? 臨時醫(yī)囑單：? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 ? 臨時醫(yī)囑應與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間? 小夜班護士簽術前通知禁飲食時間? 轉出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：? 眉欄：應用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側空白處應再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應寫如A01； ? 皮試應用黑粗筆再寫一次? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應及時在輸液單核對處簽名及時間；? 治療室輸液單：應在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字? 欠費或拒絕執(zhí)行的，應在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液單：? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液單簽名字跡工整，用藍圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標明皮試的性質，在輸液單右上方再次標注，及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質并簽看的時間，如陽性，應用紅筆標注，并在微機患者信息上標明皮試性質，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息（三）護理記錄單? 護理記錄的作用：保護患者的利益，規(guī)范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。硝普鈉調(diào)至50ug/min。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目 ? 對有不安全因素的患者進行教育指導應記錄對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知” ? 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄? 每日均要進行的護理觀察項目、時間性的護理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。自訴心慌、無力。心電監(jiān)護示：心率86次/分，律不齊，房顫。滴流已結束? 出院護理記錄書寫的內(nèi)容及層次注明：預約出院，出院指導的重要內(nèi)容應