【正文】 條橫線下總結(jié)，再畫一條籃橫線），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。4．記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等情況。2．依據(jù)《安徽省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求（試行）》（皖衛(wèi)醫(yī)[2001]49號(hào)）的規(guī)定，危重患者護(hù)理記錄的適用對(duì)象是病情危重，需隨時(shí)觀察或監(jiān)護(hù)，以便進(jìn)行搶救的患者。11．住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁(yè)）的書寫格式：首先記錄書寫日期、時(shí)間（左對(duì)齊），另起一行，空兩格書寫記錄內(nèi)容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名（右對(duì)齊）。9患者出院時(shí)應(yīng)書寫出院護(hù)理記錄，須在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。在特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)等前后應(yīng)即時(shí)記錄。內(nèi)容包括記錄日期、時(shí)間、病情觀察情況、處置措施及效果、護(hù)士簽名。5．首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名（簽名位置：右對(duì)齊），簽名的下一行記錄時(shí)間?！八幬镞^敏史”，若為“有”，則應(yīng)寫清具體的藥物名稱并打上“”，如青霉素。（三）住院患者護(hù)理記錄根據(jù)《安徽省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》，一般患者是指醫(yī)囑“特別護(hù)理”、“一級(jí)護(hù)理”中的病危、病重患者等以外的適應(yīng)對(duì)象。轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后再執(zhí)行。3．長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名、簽執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實(shí)、原始，這些人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。（二）醫(yī)囑執(zhí)行記錄醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。住院患者每周均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。大便失禁或人造肛門者用“＊”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“1/E”表示。”表示，相鄰兩次呼吸用籃線相連。3）脈搏短絀的患者，其心率用紅“ ○ ”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。05）患者由于診療活動(dòng)而外出、請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫時(shí)，在34C線以上相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請(qǐng)假”等字樣（也可以用文字印模記錄），前后兩次體溫曲線斷開不相連。2）物理降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“Ο”表示，并且紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫新的科室和床號(hào)，并用“（）”表示。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫“Ⅱ”，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。二、一般護(hù)理文書書寫要求（一）體溫單1．體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。5．各類護(hù)理文書楣欄共同項(xiàng)目包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)或病案號(hào)。3．護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。病歷歸檔中的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、ICU及各類專科護(hù)理記錄等。根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定，護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)印的病歷資料，為此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書資料。試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。6．根據(jù)醫(yī)囑和患者病情需要，納入病歷管理的護(hù)理記錄單有：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、住院患者護(hù)理記錄首頁(yè)、一般患者護(hù)理記錄（續(xù)頁(yè)）、危重患者護(hù)理記錄、生命體征測(cè)量記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單及各?？谱o(hù)理記錄（產(chǎn)科護(hù)理記錄、兒科護(hù)理記錄、新生兒護(hù)理記錄、新生兒危重患者護(hù)理記錄、ICU護(hù)理記錄）。2．用籃黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。、脈搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；連續(xù)3天，無異常者改為每日04Pm測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次；，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次0（8Am,4Pm,8Pm）；大手術(shù)患者、每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。凡患者請(qǐng)假應(yīng)經(jīng)醫(yī)師書面同意并簽名，假條存入病歷。4）使用心臟起博器的患者，心率應(yīng)以紅“Θ”表示，相鄰心率用紅線相連。6．在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。導(dǎo)尿以“C”表示、：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。9．藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)錄。醫(yī)囑的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第二十九條的部分規(guī)定。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人直接簽署在臨時(shí)醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。6．長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）使用要求：（1）制單內(nèi)容包括：姓名、科別（病區(qū)）、床號(hào)、住院號(hào)、執(zhí)行日期、醫(yī)囑時(shí)間、藥物名稱、劑量、用法、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。其書寫須遵循護(hù)理文件書寫的基本原則和以下要求：1．住院患者護(hù)理記錄包括“住院患者記錄”（首頁(yè)）和“住院患者護(hù)理記錄”（續(xù)頁(yè)）?！捌つw情況”，若為“異?！保瑧?yīng)寫清異常的具體情況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。首頁(yè)未記完的部分，可連續(xù)使用。7．病情觀察要求重點(diǎn)記錄患者的客觀病情動(dòng)態(tài)變化及用藥反應(yīng)，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況。大手術(shù)患者，隨時(shí)觀察并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時(shí)。內(nèi)容包括出院日期，護(hù)理小結(jié)簡(jiǎn)述，健康指導(dǎo)，護(hù)士簽名等。若無特殊情況住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁(yè)）的頁(yè)碼自第1頁(yè)開始編制。如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、大出血、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克昏迷、早產(chǎn)嬰兒等，屬于特別護(hù)理和一級(jí)護(hù)理級(jí)別中的危重患者。意識(shí)、瞳孔的記錄須對(duì)照參照?qǐng)D示準(zhǔn)確填寫，瞳孔對(duì)光反射情況記錄在“病情觀察”欄內(nèi)。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓抽出液量及各種引流量等。6．病情觀察及處置：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對(duì)異常情況采取的措施以及處置后患者反應(yīng)、結(jié)果。4．巡回護(hù)士與洗手護(hù)士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對(duì)所有器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對(duì)，由巡回護(hù)士對(duì)具體情況進(jìn)行記錄，要求填寫具體核對(duì)數(shù)目。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。2．記錄內(nèi)容包括楣欄各項(xiàng)、起始日期和時(shí)間、意識(shí)、瞳孔、入量、出量、循環(huán)、呼吸、血?dú)?、病情觀察及處置、護(hù)士簽名等。瞳孔包括大小及對(duì)光反應(yīng)。4）SaO2：應(yīng)填寫無創(chuàng)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)。（0）是指人為設(shè)定的呼吸次數(shù)。根據(jù)病情每15～30分鐘記錄一次，并簽名。4．7歲以下的患兒可以不測(cè)量脈搏、血壓、呼吸，病情需要或特殊情況者例外。激惹：彈足1次即哭，其余同上?；杳裕簩?duì)任何刺激無反應(yīng)。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。6．其他記錄要求：囟門：平坦、凹陷或隆起；哭聲：響亮或弱；面色：紅潤(rùn)、蒼白或發(fā)紺；皮膚：正常、蒼白或黃染；末梢循環(huán)：溫或涼。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護(hù)理記錄” 3．孕婦待產(chǎn)，由病房護(hù)士填寫首頁(yè)；若直接進(jìn)入產(chǎn)房，則由產(chǎn)房助產(chǎn)士填寫本記錄。5．產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要求按醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)進(jìn)行觀察與記錄，每班至少記錄1次。3．認(rèn)知：若“異常“應(yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：感覺障礙、知覺障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙。7．對(duì)患者所采取的護(hù)理措施如衛(wèi)生處理、查異物、限制活動(dòng)范圍、保護(hù)約束等應(yīng)具體實(shí)施方法；根據(jù)患者病情所采取的其他護(hù)理措施應(yīng)在“其他”欄內(nèi)寫明。醫(yī)囑“病重”或無軀體疾患的精神科特級(jí)護(hù)理患者，每日至少記錄1次。健康指導(dǎo)、護(hù)士簽名等。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。每頁(yè)體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。例如，術(shù)后日數(shù)：12345/Ⅱ6/l7/28/39/4（用紅墨水筆）。℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y(cè)體溫、脈搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，℃以下，3Am可以不測(cè)），℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。②物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（2）脈搏、心率曲線的繪制：①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。住院患者每周均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名?！毒C合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級(jí)護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級(jí)護(hù)理中的病重患者亦須記錄。：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。（2）記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項(xiàng)目”欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外）也記入項(xiàng)目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。第五節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄，由手術(shù)室巡回護(hù)士書寫的記錄。、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對(duì)所用器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對(duì)，由巡回護(hù)士對(duì)具體情況進(jìn)行記錄，要求填寫具體核對(duì)數(shù)目。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點(diǎn)項(xiàng)目的記錄。二、護(hù)理文書書寫的意義護(hù)理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。護(hù)理文書是護(hù)理臨床實(shí)踐的原始記錄文件，是具有價(jià)值的科學(xué)資料。隨著人們法律意識(shí)的提高，病人依照法律規(guī)定，衡量醫(yī)療護(hù)理行為和后果的意識(shí)不斷增強(qiáng)，護(hù)理文書的法律敏感性顯得尤為重要。是醫(yī)院分級(jí)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中的重要一項(xiàng)，應(yīng)高度重視護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。三、護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名。當(dāng)班護(hù)士書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用同色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字上方用同色筆更正。修改時(shí)用紅色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字或錯(cuò)句上方用紅色筆更正并簽全名及時(shí)間，修改時(shí)限在72小時(shí)以內(nèi)。使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。住院、歸檔病歷排序及頁(yè)碼標(biāo)注符合要求。住院期間體溫單排列在病歷首頁(yè)，以便查看。(2)體溫超過38℃（℃）要執(zhí)行降溫處理，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫，測(cè)溫結(jié)果畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連（電子版打印的降溫標(biāo)志，不需加注紅虛線）；體溫＜35℃，則在34—35℃之間寫不升，并與前后體溫?cái)嚅_不連；患者如拒測(cè)、外出或請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫，在42—41℃用豎式注明“拒測(cè)”，“外出”，“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_，中間不連線。大手術(shù)后病人每日測(cè)體溫、脈搏4次；中、小手術(shù)后病人每日測(cè)體溫、脈搏2次，連測(cè)7天。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，用“臥床”表示。0／E表示灌腸一次，無大便。(3)出入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄前一天24小時(shí)出入量，填寫在 相應(yīng)格內(nèi)。轉(zhuǎn)入病人體溫單的測(cè)量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。書寫內(nèi)容：長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時(shí)間、內(nèi)容、停止日期和時(shí)間）、臨時(shí)醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時(shí)間）。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開的醫(yī)囑，具體見模板格式。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。(5)護(hù)理記錄要體現(xiàn)?？苽€(gè)性化、客觀、動(dòng)態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn)。(8)一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時(shí)需小結(jié)記錄，其他時(shí)間段無需病情小結(jié)。格式：張某某ⅹⅹⅹ（手工簽名）。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。危重癥 患者護(hù)理記錄內(nèi)容日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。(4)病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。如入院在兩小時(shí)以內(nèi)（含兩小時(shí)），出入量可累計(jì)下一班實(shí)時(shí)記錄。(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。書寫內(nèi)容(1)一般資料：包括一般項(xiàng)目、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。書寫要求(1)入院患者護(hù)理評(píng)估單應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)完成。(4)特殊飲食者應(yīng)注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。(3)出院教育：包括營(yíng)養(yǎng)和藥物指導(dǎo)，功能鍛煉方法，如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，復(fù)診指導(dǎo)等。(4)同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，則 不需重復(fù)宣教；如不同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實(shí)施宣教，在對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)重復(fù)打“√”，護(hù)士、患者或家屬簽名。(7)根據(jù)住院期間對(duì)病人治療、護(hù)理、康復(fù)的要求，確定病人的健康需求。書寫內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目、術(shù)前交接項(xiàng)目、麻醉室恢復(fù)室項(xiàng)目、術(shù)后交接評(píng)估、手術(shù)物品清單等書寫要求：(1)記錄內(nèi)容必須真實(shí)及明確，清楚、逐項(xiàng)填寫。十、醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。（2）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。（4）停止醫(yī)囑：應(yīng)先在相應(yīng)的治療執(zhí)行單上將此項(xiàng)目注銷，簽全名并注明停止時(shí)間、日期；然后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅勾。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。(3)臨時(shí)醫(yī)囑“護(hù)士簽名”欄內(nèi)應(yīng)由執(zhí)行該醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以示對(duì)醫(yī)囑的正確性負(fù)責(zé)。住院期間青霉素試驗(yàn)陽(yáng)性，用藍(lán)墨水筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批號(hào)。(7)需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑要交班，在劃勾欄中用鉛筆注“△”；由下一班護(hù)士執(zhí)行后，擦去“△”劃鉛筆“∨”并簽全名。十一、交班本書寫內(nèi)容及要求交班本是由值班護(hù)士書寫的書面交班材料，是值班護(hù)士在值班時(shí)對(duì)本病室的護(hù)理工作動(dòng)態(tài)、患者的流動(dòng)情況和需要交代事宜的交班表述。（3）