【正文】 14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（十）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為住院患者發(fā)生跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。（八）出院評(píng)估表出院評(píng)估表為患者出院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。（五）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、實(shí)施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開前核查內(nèi)容、患者離開手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。（三）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。采取以下方式簽名：老師（注冊(cè)護(hù)士）／學(xué)生（未注冊(cè)護(hù)士）。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。每頁(yè)修改3處以上須重抄，重抄時(shí) 應(yīng)是原記錄者重抄并簽名。包括對(duì)病人的術(shù)前準(zhǔn)備情況，生命體征情況，皮膚情況，術(shù)前用藥情況的交接，術(shù)后對(duì)病人生命體征情況，手術(shù)切口情況，各種管路情況，皮膚情況的交接，必須逐條進(jìn)行交接。（3）手術(shù)物品清單有巡回護(hù)士填寫正確無(wú)誤，手術(shù)結(jié)束與巡回護(hù)士共同確認(rèn)并簽名（不得代簽）。（2）“隨訪”視切口愈合與感染情況在患者出院前由術(shù)者勾選。（3）離室前核查。二．手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)?？谱o(hù)理文書手術(shù)室護(hù)理文書包括：手術(shù)安全核查單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單等。（2）護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分，是護(hù)理臨床實(shí)踐的原始記錄文件，是具有價(jià)值的科學(xué)資料。第一篇：手術(shù)室護(hù)理文書書寫手術(shù)室護(hù)理文書書寫：1．概念:指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。（3）護(hù)理文書是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。手術(shù)安全核查是由手術(shù)者、麻醉師、巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始手術(shù)開始前、病人離室前，對(duì)手術(shù)患者身份及手術(shù)部位等信息進(jìn)行術(shù)前最后確認(rèn)和核對(duì)?！叭_”病人資料，手術(shù)用藥、輸血核查，用物清點(diǎn)核查，標(biāo)本處理（標(biāo)本離體30分鐘以內(nèi)用甲醛浸泡），皮膚是否完整，各種管路以及患者去向。手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用手術(shù)器械、敷料的記錄，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（4）用斜線“／”將記錄單空項(xiàng)填滿，避免改動(dòng)。三．書寫的要求：、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整； 、清晰動(dòng)態(tài)、不重復(fù)記錄；護(hù)理措施得當(dāng)全面、承上啟下、反映專科特點(diǎn)、體現(xiàn)護(hù)理行為、前后內(nèi)部 不矛盾，有效果評(píng)價(jià)；，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文；，即隨時(shí)做隨時(shí)記，并由相應(yīng)護(hù)士及時(shí)簽全名，進(jìn)修 護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄 應(yīng)有注冊(cè)護(hù)士審閱并簽名（分子式簽名）；，應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記； ，誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽名、誰(shuí)負(fù)責(zé)。第二篇：護(hù)理文書書寫一、護(hù)理文書類別護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、出院評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、護(hù)理記錄單。文件書寫均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則，突出中醫(yī)護(hù)理的特色。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)。體溫單填寫說(shuō)明按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。（一）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－03－06）。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。（5）物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格用黑筆畫○R。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。（2）單位：毫升（ml）。5．大便（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。8．空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等。長(zhǎng)期住院的二級(jí)患者每四周記錄一次。各專科有特殊要求者，各科護(hù)士長(zhǎng)視情況而定。脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。吸氧：?jiǎn)挝粸樯?分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。病情觀察及措施: 簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。1在臨時(shí)醫(yī)囑單或病人（門診）就診手冊(cè)上，過(guò)敏試驗(yàn)陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水記錄，陽(yáng)性用紅墨水記錄于藥名后，括號(hào)用藍(lán)黑墨水記錄。每周評(píng)估一次跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表，并簽字?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過(guò)體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁(yè)：人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫：用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號(hào)、住院號(hào)、每頁(yè)第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫時(shí)間，豎破折號(hào)占兩格? 手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)? 大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號(hào)記錄1/E，大便失禁符號(hào) ＊? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上 ? 出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時(shí)間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：? 常規(guī)測(cè)試７am、３pm體溫? 新入院、轉(zhuǎn)入、℃應(yīng)連測(cè)四次正常后可改測(cè)每天二次? T 超過(guò)３９℃應(yīng)有降溫符號(hào)，紅鉛筆畫虛線表示； ℃、下降２℃應(yīng)有復(fù)試符號(hào)，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下用藍(lán)鉛寫不升，T不連線，并連測(cè)四次T ? 危重患者4h測(cè)一次T（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須待問(wèn)、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、病人住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時(shí)間及方法）、各種檢查治療手段。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，作為糾紛時(shí)舉證的依據(jù)一般患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等? 如何確定使用何種護(hù)理記錄單：特級(jí)護(hù)理的患者、一級(jí)護(hù)理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護(hù)理記錄單? 即下病危、病重通知、監(jiān)護(hù)室患者，其余用一般患者護(hù)理記錄單? 護(hù)理記錄的書寫頻率如何確定頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情 ? 一級(jí)護(hù)理：病情變化隨時(shí)記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級(jí)護(hù)理：每周2—3次? 三級(jí)護(hù)理及慢性病的患者：每周一次 要求：（1）日期、時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號(hào)相連（2）適用于一級(jí)護(hù)理以下的患者（包括一級(jí)護(hù)理的非危重患者）（3）首次記錄應(yīng)在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，6Pm至次日8Am入院的患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成（4）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時(shí)間順序記錄下來(lái)（5）術(shù)后護(hù)理記錄，手術(shù)后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況?！薄?，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功。如：需2小時(shí)翻身，不必每2小時(shí)記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時(shí)更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無(wú)紅腫引流管：日間每2小時(shí)擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容幾點(diǎn)回病房用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù) ? ? ? ?回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無(wú)滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量清醒時(shí)間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況等 手術(shù)護(hù)理記錄樣例? 在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min。自訴：“心慌、胸悶。? 出院護(hù)理記錄樣例 1110am 預(yù)約明日出院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項(xiàng)，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動(dòng)防止摔倒等老年護(hù)理常識(shí)，患者及家屬表示了解? 護(hù)理記錄要求提示：? 擅自離院、外出檢查者要及時(shí)記錄外出時(shí)間和返回時(shí)間? ℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結(jié)果 ? 一級(jí)護(hù)理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護(hù)理（如翻身），術(shù)后指導(dǎo)飲食、功能鍛煉