【正文】 14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。三、一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。（十）跌倒/墜床風險評估表跌倒/墜床風險評估表為住院患者發(fā)生跌倒/墜床的風險評估，由當班責任護士完成。（八）出院評估表出院評估表為患者出院時的評估，由當班責任護士完成。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。（五）手術安全核查表手術安全核查表內容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實施手術名稱、患者麻醉手術前核查內容、皮膚切開前核查內容、患者離開手術是之前核查內容、手術醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護士簽名。（三）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。采取以下方式簽名：老師（注冊護士）／學生（未注冊護士）。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。每頁修改3處以上須重抄，重抄時 應是原記錄者重抄并簽名。包括對病人的術前準備情況，生命體征情況，皮膚情況，術前用藥情況的交接，術后對病人生命體征情況，手術切口情況，各種管路情況，皮膚情況的交接，必須逐條進行交接。（3）手術物品清單有巡回護士填寫正確無誤，手術結束與巡回護士共同確認并簽名（不得代簽）。（2）“隨訪”視切口愈合與感染情況在患者出院前由術者勾選。（3）離室前核查。二．手術安全有關的手術?？谱o理文書手術室護理文書包括：手術安全核查單、手術風險評估單、手術護理記錄單、手術病人轉運交接單等。（2）護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分，是護理臨床實踐的原始記錄文件，是具有價值的科學資料。第一篇：手術室護理文書書寫手術室護理文書書寫：1．概念:指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。（3）護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。手術安全核查是由手術者、麻醉師、巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始手術開始前、病人離室前，對手術患者身份及手術部位等信息進行術前最后確認和核對?！叭_”病人資料，手術用藥、輸血核查，用物清點核查，標本處理（標本離體30分鐘以內用甲醛浸泡），皮膚是否完整，各種管路以及患者去向。手術護理記錄單是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用手術器械、敷料的記錄，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況，所用各種器械和敷料的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（4）用斜線“／”將記錄單空項填滿，避免改動。三．書寫的要求：、真實、準確、及時、完整； 、清晰動態(tài)、不重復記錄；護理措施得當全面、承上啟下、反映專科特點、體現(xiàn)護理行為、前后內部 不矛盾，有效果評價；，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文；，即隨時做隨時記，并由相應護士及時簽全名，進修 護士、實習護士、試用期的護士書寫的護理記錄 應有注冊護士審閱并簽名（分子式簽名）；，應在搶救后6小時內及時據(jù)實補記； ，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負責。第二篇：護理文書書寫一、護理文書類別護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風險評估表、跌倒/墜床風險評估表、手術護理記錄單、手術安全核查表、護理記錄單。文件書寫均采用藍黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。其中，患者麻醉手術前情況由手術醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫(yī)護理的特色。評估內容應客觀、真實、及時。體溫單填寫說明按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－03－06）。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。轉入時間由轉入科室填寫。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（3）使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應時間內頂格用黑筆畫○R。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。（2）單位：毫升（ml）。5．大便（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內可填上“臥床”。8．空格欄可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗等。長期住院的二級患者每四周記錄一次。各?？朴刑厥庖笳撸骺谱o士長視情況而定。脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。病情觀察及措施: 簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內容。次日手術應記錄術前準備、用藥及睡眠等。1在臨時醫(yī)囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗陰性結果用藍黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍黑墨水記錄。每周評估一次跌倒/墜床風險評估記錄表，并簽字?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內容（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉科、手術、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁：人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫：用藍黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉入（出）、出院、死亡——幾點幾分）；手術不寫時間，豎破折號占兩格? 手術天數(shù)：第一次手術和第二次手術的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術當天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)? 大便：三天未大便者，應處理并使用符號記錄1/E，大便失禁符號 ＊? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應記錄在護理記錄單上 ? 出院記錄：出院當日根據(jù)出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：? 常規(guī)測試７am、３pm體溫? 新入院、轉入、℃應連測四次正常后可改測每天二次? T 超過３９℃應有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示； ℃、下降２℃應有復試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下用藍鉛寫不升，T不連線，并連測四次T ? 危重患者4h測一次T（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫(yī)務人員共同執(zhí)行，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行內容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。保護醫(yī)護人員，作為糾紛時舉證的依據(jù)一般患者護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等? 如何確定使用何種護理記錄單：特級護理的患者、一級護理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護理記錄單? 即下病危、病重通知、監(jiān)護室患者，其余用一般患者護理記錄單? 護理記錄的書寫頻率如何確定頻率應根據(jù)醫(yī)囑和病情 ? 一級護理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級護理：每周2—3次? 三級護理及慢性病的患者：每周一次 要求：（1）日期、時間用阿拉伯數(shù)字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連（2）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）（3）首次記錄應在患者入院2小時內完成，6Pm至次日8Am入院的患者應由當班護士當班完成（4）記錄內容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來（5）術后護理記錄，手術后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。”℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術患者護理記錄的內容幾點回病房用的什么麻醉方式，做的什么手術 ? ? ? ?回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等 手術護理記錄樣例? 在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。自訴：“心慌、胸悶。? 出院護理記錄樣例 1110am 預約明日出院，指導家庭自備氧氣的應用注意事項，指導室內鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解? 護理記錄要求提示：? 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間? ℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結果 ? 一級護理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護理（如翻身），術后指導飲食、功能鍛煉