【正文】 60gtt/min。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性。護(hù)理文書(shū)均可以采用表格式。(二)一般項(xiàng)目欄: :住院日期每頁(yè)第一日及跨第一日需填寫(xiě)年月日(如20100503)其余六日只填日。新人院和手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次,連測(cè)三天。物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。(四)特殊項(xiàng)目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。出量18h:1500 ,填人相應(yīng)日期內(nèi)。因病情等原因不能測(cè)體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車(chē)“”。:包括醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。⑥特殊處理:如測(cè)血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。,護(hù)土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑(不得超過(guò)6小時(shí))。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。、死亡時(shí)間 10按時(shí)間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫(xiě)手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫(xiě)“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫(xiě)“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。(1)新入院病人，每日測(cè)體溫兩次(7Am一3Pm)，連測(cè)3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測(cè)量一次。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。標(biāo)在開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫(xiě)，只在開(kāi)始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開(kāi)始繪制呼吸曲線。如灌腸后大便一次填寫(xiě)1／E；灌腸后無(wú)大便填寫(xiě)O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。血壓：以mmHg為單位。皮試陽(yáng)性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記?！癝t”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫(huà)線，線下填寫(xiě)總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫(xiě)在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)?；颊叱鲈簳r(shí)審閱一次。自2010年3月1日開(kāi)始實(shí)施。注：(1)每頁(yè)第一行時(shí)間寫(xiě)月、日。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車(chē)、輪椅、扶行等）、時(shí)間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動(dòng)、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。有過(guò)敏史者填寫(xiě)在入院當(dāng)天欄目中，只寫(xiě)藥物名稱，不用畫(huà)過(guò)敏符號(hào)。出入水量不足24小時(shí)的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。(四)體溫單下方諸項(xiàng)的填寫(xiě)體溫單下方各項(xiàng)均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě)。使用呼吸機(jī)的病人，呼吸以黑174。5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測(cè)T、P、R、BP，5歲以下者只測(cè)T，危重患兒測(cè)T、P、R。如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑鋼筆縱行填寫(xiě)“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。T、P、R的原測(cè)單要保存一個(gè)月。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。(7)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫(xiě),不得用打“V表示。2．物品的清點(diǎn)要求與記錄:(1)手術(shù)開(kāi)始前,器械護(hù)土和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。管路正常者以“V”表示。3．不同專科的護(hù)理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì),以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。,表示以前醫(yī)屬全部停止。(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間。:包括下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。④病重或病危(如一般疾病則不寫(xiě))。第二節(jié)醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)及處理要求醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)屬單。大便失禁,人造肛門(mén)用“*”表示。不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄,記錄方式為小時(shí)數(shù):入量。如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯(cuò)記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍(lán)點(diǎn)“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍(lán)圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍(lán)又“x”表示。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)轉(zhuǎn)人入時(shí)間,格式為“轉(zhuǎn)入一時(shí)x分”。:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過(guò)敏藥物、頁(yè)碼(住院周數(shù))等。各項(xiàng)護(hù)理文書(shū)記錄應(yīng)遵循“病歷書(shū)寫(xiě)基本要求”,書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。自訴：“心慌、胸悶。如：需2小時(shí)翻身，不必每2小時(shí)記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時(shí)更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無(wú)紅腫引流管：日間每2小時(shí)擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容幾點(diǎn)回病房用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù) ? ? ? ?回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無(wú)滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量清醒時(shí)間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺(jué)次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況等 手術(shù)護(hù)理記錄樣例? 在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴?！薄?，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)? 大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號(hào)記錄1/E，大便失禁符號(hào) ＊? 血壓書(shū)寫(xiě)：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上 ? 出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時(shí)間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：? 常規(guī)測(cè)試７am、３pm體溫? 新入院、轉(zhuǎn)入、℃應(yīng)連測(cè)四次正常后可改測(cè)每天二次? T 超過(guò)３９℃應(yīng)有降溫符號(hào)，紅鉛筆畫(huà)虛線表示； ℃、下降２℃應(yīng)有復(fù)試符號(hào)，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下用藍(lán)鉛寫(xiě)不升，T不連線，并連測(cè)四次T ? 危重患者4h測(cè)一次T（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須待問(wèn)、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、病人住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時(shí)間及方法）、各種檢查治療手段。每周評(píng)估一次跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表，并簽字。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。吸氧：?jiǎn)挝粸樯?分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。各?？朴刑厥庖笳?，各科護(hù)士長(zhǎng)視情況而定。8．空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等。5．大便（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。（一）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨第1日需填寫(xiě)年月日（如：2010－03－06）。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫(xiě)，皮膚切開(kāi)情況有麻醉師填寫(xiě)。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。第二篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)一、護(hù)理文書(shū)類別護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、出院評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、護(hù)理記錄單。（4）用斜線“／”將記錄單空項(xiàng)填滿，避免改動(dòng)?！叭_”病人資料，手術(shù)用藥、輸血核查，用物清點(diǎn)核查，標(biāo)本處理（標(biāo)本離體30分鐘以內(nèi)用甲醛浸泡），皮膚是否完整，各種管路以及患者去向。（3）護(hù)理文書(shū)是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。（2）護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分，是護(hù)理臨床實(shí)踐的原始記錄文件，是具有價(jià)值的科學(xué)資料。（3）離室前核查。（3）手術(shù)物品清單有巡回護(hù)士填寫(xiě)正確無(wú)誤，手術(shù)結(jié)束與巡回護(hù)士共同確認(rèn)并簽名（不得代簽）。每頁(yè)修改3處以上須重抄，重抄時(shí) 應(yīng)是原記錄者重抄并簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊(cè)護(hù)士）／學(xué)生（未注冊(cè)護(hù)士）。（五）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、實(shí)施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開(kāi)前核查內(nèi)容、患者離開(kāi)手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。（八）出院評(píng)估表出院評(píng)估表為患者出院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。2．脈搏（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/