【正文】 60gtt/min。遵醫(yī)囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往 轉出護理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml。重點突出、簡明扼要、有連貫性。護理文書均可以采用表格式。(二)一般項目欄: :住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年月日(如20100503)其余六日只填日。新人院和手術后病人每日測體溫四次,連測三天。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內,用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。(四)特殊項目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。出量18h:1500 ,填人相應日期內。因病情等原因不能測體重者此欄內按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。:包括醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)屬內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應嚴格在指定日時間內執(zhí)行。,護土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護士應當復述醫(yī)囑內容,在得到醫(yī)生認可后方可執(zhí)行,搶救結東后醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑(不得超過6小時)。記錄時間采用24小時制,應當具體到分鐘。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。、死亡時間 10按時間先后,于相應欄內記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。同時將包外標識留存,粘貼或記錄于手術清點記錄單的背面。3.“備注”欄內記錄術中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認后簽全名。手術后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術或分娩后日數(shù)，手術或分娩后當日在相應時間內縱行填寫“手術”、“分娩”二字于40一42℃之間，術后次日為術后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術后1 4天。(一)體溫單的繪制體溫單用藍筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍筆連線。(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫無異常時改為每日3PM測量一次。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。標在開始使用呼吸機時體溫單相應時間欄內30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。血壓：以mmHg為單位。皮試陽性者如青霉素，1應標記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標記?！癝t”醫(yī)囑一般在10分鐘內執(zhí)行，搶救病人時，醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間可一致。按時間順序準確記錄患者的生命體征、具體搶救護理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結束后6小時內完成記錄。凡記錄出入水量者由大夜班總結24小時出入量，在截止時間下用藍黑鋼筆畫線，線下填寫總入量、總出量，并將總數(shù)填寫在當日下夜班體溫單相應欄內。出院記錄應包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后的疾病轉歸及出院康復指導?；颊叱鲈簳r審閱一次。自2010年3月1日開始實施。注：(1)每頁第一行時間寫月、日。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。l、病重，病危新入院首次記錄應包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護理措施、健康指導等。未取得護士執(zhí)業(yè)證的護士必須雙簽名，如老師／學生。有過敏史者填寫在入院當天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。出入水量不足24小時的，應標明，如8h：1200。(四)體溫單下方諸項的填寫體溫單下方各項均應用藍黑鋼筆填寫。使用呼吸機的病人，呼吸以黑174。5歲(包括5歲)以上患兒應測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。如果體溫低于35℃，可標為體溫不升，在35℃以下相應時間欄內頂格用藍黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。T、P、R的原測單要保存一個月。如在其中遇到新的月份或新的，應填月、日或年、月、日。(7)表格內的清點數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V表示。2．物品的清點要求與記錄:(1)手術開始前,器械護土和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項準確填寫。管路正常者以“V”表示。3．不同?？频淖o理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c設計,以簡化、實用為原則。,表示以前醫(yī)屬全部停止。(PRN醫(yī)囑)應寫在長期醫(yī)欄內,執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間。:包括下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名、頁碼等。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)屬單。大便失禁,人造肛門用“*”表示。不足24小時者按實際時數(shù)記錄,記錄方式為小時數(shù):入量。如每日記錄呼吸兩次以上,應在相應的呼吸格內,上下交錯記錄,第一次呼吸應記錄在上方。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍點“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍又“x”表示。轉科患者由轉入科室填寫轉人入時間,格式為“轉入一時x分”。:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數(shù))等。各項護理文書記錄應遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內容應當與其他病歷資料有機結合,相互統(tǒng)一,避免重復和矛盾。并將其顏色、性質記錄于病情欄內。自訴：“心慌、胸悶。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術患者護理記錄的內容幾點回病房用的什么麻醉方式，做的什么手術 ? ? ? ?回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等 手術護理記錄樣例? 在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴?！薄?，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術當天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)? 大便：三天未大便者，應處理并使用符號記錄1/E，大便失禁符號 ＊? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應記錄在護理記錄單上 ? 出院記錄：出院當日根據(jù)出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：? 常規(guī)測試７am、３pm體溫? 新入院、轉入、℃應連測四次正常后可改測每天二次? T 超過３９℃應有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示； ℃、下降２℃應有復試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下用藍鉛寫不升，T不連線，并連測四次T ? 危重患者4h測一次T（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫(yī)務人員共同執(zhí)行，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行內容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。每周評估一次跌倒/墜床風險評估記錄表，并簽字。次日手術應記錄術前準備、用藥及睡眠等。吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。各?？朴刑厥庖笳?，各科護士長視情況而定。8．空格欄可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗等。5．大便（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。轉入時間由轉入科室填寫。（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－03－06）。評估內容應客觀、真實、及時。其中，患者麻醉手術前情況由手術醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。第二篇：護理文書書寫一、護理文書類別護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風險評估表、跌倒/墜床風險評估表、手術護理記錄單、手術安全核查表、護理記錄單。（4）用斜線“／”將記錄單空項填滿，避免改動?！叭_”病人資料，手術用藥、輸血核查，用物清點核查，標本處理（標本離體30分鐘以內用甲醛浸泡），皮膚是否完整，各種管路以及患者去向。（3）護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。（2）護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分，是護理臨床實踐的原始記錄文件，是具有價值的科學資料。（3）離室前核查。（3）手術物品清單有巡回護士填寫正確無誤，手術結束與巡回護士共同確認并簽名（不得代簽）。每頁修改3處以上須重抄，重抄時 應是原記錄者重抄并簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊護士）／學生（未注冊護士）。（五）手術安全核查表手術安全核查表內容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實施手術名稱、患者麻醉手術前核查內容、皮膚切開前核查內容、患者離開手術是之前核查內容、手術醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護士簽名。（八）出院評估表出院評估表為患者出院時的評估，由當班責任護士完成。三、一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。2．脈搏（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/