【正文】 在項(xiàng)目欄內(nèi)只需填寫相應(yīng)的序號(hào)。呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。出入量（1）.入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。1危重患者記錄護(hù)士長(zhǎng)每班檢查，并簽全名。術(shù)后連續(xù)記錄三天。判斷結(jié)果必須兩位護(hù)士，均全全名。根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護(hù)理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評(píng)估一次，；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估單。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄（6）記錄后護(hù)士及時(shí)簽全名（7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病危或病重醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止一般患者護(hù)理記錄? 一般患者護(hù)理記錄單的組成：入院評(píng)估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄首次護(hù)理記錄書寫要求：新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點(diǎn)，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次：入院時(shí)間、入院方式、診斷 ?主訴不適癥狀 ?生命體征護(hù)理查體獲得的陽性體征生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑飲食要求治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果重要的告知項(xiàng)目、效果護(hù)理記錄規(guī)范樣例 1 4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、心功能Ⅲ級(jí)”?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示了解? 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級(jí)護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動(dòng)在0至20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時(shí)有3—4個(gè)氣泡溢出轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容? 同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 樣例： 11pm于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。告知絕對(duì)臥床休息，安慰不要緊張，已了解轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況：生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱 ? 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 1 201pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg?！遍L(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。日間小結(jié)、24小時(shí)總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識(shí)（4）病情觀察情況、護(hù)理措施和效果應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險(xiǎn)要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意④ 患者若需要復(fù)印病歷資料，由科室領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)患者的要求以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定能提供患者復(fù)印病歷資料的范圍，向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)批準(zhǔn)，指定人員將病歷送到指定地方復(fù)印第四篇：護(hù)理文書書寫第七章護(hù)理文書書寫護(hù)理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。按照體溫單項(xiàng)目分為：一、內(nèi)容1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、人院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào)):包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間。二、要求(一)楣欄、一般項(xiàng)目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計(jì)量單位。:手術(shù)次日為術(shù)后第1日,依次填寫至第14日止。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡一X時(shí)x分”的方式表述。待體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次。相鄰溫度用藍(lán)線相連。記錄脈搏短絀時(shí),心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以B表示。特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄。小時(shí)數(shù):出量,如入量18h:2500。,無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次。(kg)新入院當(dāng)日和每周測(cè)一次體重并記錄。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。一、長(zhǎng)期醫(yī)囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))。:①疾病護(hù)理常規(guī)。⑤各種特殊體位。③注射用藥。其中由醫(yī)師填寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,采用24小時(shí)制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時(shí)間。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名,由醫(yī)生進(jìn)行,應(yīng)在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時(shí)間、整理人?；颊咿D(zhuǎn)科、出院死亡時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間,并用紅筆在長(zhǎng)期醫(yī)下劃一橫線。第三節(jié)病重(病危)患者護(hù)理記錄病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)土根據(jù)醫(yī)屬和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn),密切觀察并及時(shí)客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等。,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。(3)下年7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間(7:0019:00)液體出入量,在項(xiàng)目欄中寫12小時(shí)小結(jié)”或 x小時(shí)小結(jié)”,并用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識(shí)。體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病室時(shí)間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。2．清點(diǎn)內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)情況。確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。(3)手術(shù)中需交接班時(shí),器械護(hù)士、巡回護(hù)土要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)土如實(shí)記錄,交、接班護(hù)土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護(hù)士和巡回護(hù)土共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤,告知醫(yī)師。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。第八章病歷排列順序一、運(yùn)行病歷排列順序 15病重(病危)患者護(hù)理記錄 18輸血治療知情同意書19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報(bào)告單 (病危)患者護(hù)理記錄第五篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。在40－42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測(cè)、請(qǐng)假等。轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號(hào)欄內(nèi)標(biāo)記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標(biāo)記為“8－－1”。物理或藥物降溫后30分鐘測(cè)得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。體溫繪制要準(zhǔn)確、可靠，病人外出、請(qǐng)假或拒測(cè)，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請(qǐng)假或拒測(cè)”，請(qǐng)假必須有請(qǐng)假條。體溫超過38．5℃者，24小時(shí)q4h測(cè)量。繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測(cè)的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。心率與脈搏不一致(房顫)時(shí)，心率畫紅圈，脈搏畫紅點(diǎn)，并分別連線至一致后再畫紅點(diǎn)，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。表示，174。脈搏與呼吸相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。大便：以次為單位，每24小時(shí)記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫。如記錄尿量應(yīng)加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。單純記錄出入水量者，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，并把總量填在體溫單上。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時(shí)，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。如在住院期間出現(xiàn)藥物過敏者，應(yīng)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。各種治療搶救、護(hù)理措施：針對(duì)患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。對(duì)手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護(hù)記錄上一次，有異常及時(shí)描記。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。1表述準(zhǔn)確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，并與醫(yī)生一致。(2)護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時(shí)間。（4）書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。2010年2月暫定