【正文】 不用寫，由接收科室將“轉(zhuǎn)入” 寫在轉(zhuǎn)入的相應時間格內(nèi)。新入院病人即時測量體溫一次并記錄，當日手術(shù)者7：00、19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測二次體溫（7：00、15：00），手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測試。體溫下降時用紅‘○’表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連； 體溫上升時，用藍色鉛筆將“”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫無效者，記錄在體溫記錄本中。上下錯開填寫血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量，每周至少一次?！癌~”為小便失禁。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌腸后大便次數(shù)多，1／E表示灌腸后大便次數(shù)為1次； 11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。書寫日期和時間及詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。修改者/記錄者如：呼吸 呼西20110203；10:20 修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語不得修改，且一頁不超過兩處。各班病情小結(jié)的出入量需用單紅線在數(shù)字下標識如：各班出入量小結(jié)：如入量300 24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標識：300 生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小時測一次，其中體溫至少每日測4次并記錄。術(shù)中所用器械、敷料的清點數(shù)量；術(shù)中交接班時，巡回護士如實記錄器械、輔料清點的情況；術(shù)中追加的器械、輔料均應及時記錄。二、護理文書內(nèi)容及要求護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱、修改并簽名。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。手術(shù)護理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點核對情況、護理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。護理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及二、三級護理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應的客觀指標者；各?？朴刑厥庖笳?；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。評估內(nèi)容應客觀、真實、及時。（九）壓瘡風險評估表壓瘡風險評估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風險評估，由當班責任護士完成。二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。（二）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院?；颊呷朐?、轉(zhuǎn)入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。（3）℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。（6）若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應的時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。3．呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。（2）單位：毫升（ml）。（2）排尿符號：導尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。（3）單位：次/日。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。一、記錄頻次：護理記錄單書寫規(guī)范 病?；颊?、特級護理患者應嚴密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護理患者隨時觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時記錄。意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。1設(shè)定項目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。1護士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時間欄內(nèi)或門急診病人手冊相應醫(yī)囑項目的右下方，注明執(zhí)行時間并簽全名。青霉素陽性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁。第四篇：護理文書書寫護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范：、真實、準確、及時、完整通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責任如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名 、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。住院當天應記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）。在醫(yī)生寫明停止時間后失效停止醫(yī)囑時，應把相應的服藥、治療等項目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時間。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護示:竇律，心率110次/分。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心梗患者經(jīng)急診心肺復蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過程護理記錄：? 針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護理措施及效果? 病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果 ? 重要的健康教育內(nèi)容、效果護理措施護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等效果：患者接受治療或護理后的反應結(jié)果,主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護送前往 轉(zhuǎn)出護理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。記錄時間應具體到分鐘 要求：（1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護士應及時用“危重患者護理記錄單”進行危重患者護理記錄（2）詳細準確記錄生命體征，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。重點突出、簡明扼要、有連貫性。是病歷的重要組成部分。護理文書均可以采用表格式。、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。(二)一般項目欄: :住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年月日(如20100503)其余六日只填日。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。新人院和手術(shù)后病人每日測體溫四次,連測三天。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。(四)特殊項目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。出量18h:1500 ,填人相應日期內(nèi)?！?/2E”表示灌腸兩次后大便3次。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。:可作為需觀察增加內(nèi)容和項目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫。:包括醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。②護理級別。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。⑨靜脈點滴用藥。由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。2．靜脈輸入多種藥物時,應合理分步開出醫(yī)囑,護士嚴格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應嚴格在指定日時間內(nèi)執(zhí)行。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時間欄內(nèi)注明當時重整醫(yī)屬的日期和時間。,護土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護士應當復述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑(不得超過6小時)。適用于所有病重病危患者,以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。記錄時間采用24小時制,應當具體到分鐘。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。次晨7時用藍黑筆總結(jié)24小時(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標識,然后記錄在體溫單上。、死亡時間 10按時間先后,于相應欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。器械護土和巡回護土簽名。同時將包外標識留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點記錄單的背面。(5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時,護土應當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應報告上級醫(yī)師處理。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認后簽全名