【正文】 眠等。病情觀察及措施: 簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。各?？朴刑厥庖笳撸骺谱o(hù)士長視情況而定。長期住院的二級患者每四周記錄一次。8．空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗(yàn)等。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。5．大便（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)頂格用黑筆畫○R。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－03－06）。體溫單填寫說明按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則，突出中醫(yī)護(hù)理的特色。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。文件書寫均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。 做你所寫，寫你所做第三篇：護(hù)理文書書寫一、護(hù)理文書類別護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風(fēng)險評估表、跌倒/墜床風(fēng)險評估表、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、護(hù)理記錄單。尤其是搶拒坩束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。 部分護(hù)理人員素質(zhì)低下 護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對病人實(shí)施護(hù)理的情況。 如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置都尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護(hù)理文書書寫。，缺乏自我保護(hù)的意識沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。4護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。（8）沒有轉(zhuǎn)換語。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護(hù)理級別記錄。夜間給予肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。記錄中存在主觀推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等；描寫“腹痛 ”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫“ 嘔吐 ” 但無嘔吐物性質(zhì)的描述，這些均不能客觀反映病人的真實(shí)情況。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時間習(xí)慣為8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時間不準(zhǔn)確。（1）臨時醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。（2）體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。，是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級評審中對護(hù)理人員考核的參考資料之一。2護(hù)理文書書寫的意義［1，2］、治療護(hù)理及反應(yīng)的第一手資料。（3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。第一篇：護(hù)理文書書寫存在問題護(hù)理文書書寫存在問題、原因分析及整改措施【關(guān)鍵詞】護(hù)理 文書書寫 存在問題 原因分析 整改措施 護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。（4）有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。從記錄中得到的信息有助于護(hù)理人員確定病人存在的問題和制訂有針對性的護(hù)理措施，也是醫(yī)師了解病情進(jìn)展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。，是法律認(rèn)可的證據(jù)。（3）繪制失真或遺漏，部分護(hù)士對病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護(hù)理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長時間沒有一次絀脈的繪制。有以下兩種情況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（5）醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。（2）詞語使用不規(guī)范。（4）護(hù)理記錄不及時、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。（5）記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實(shí)性。（7）護(hù)理記錄泛化，無?？铺攸c(diǎn)。在一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。 病情觀察不嚴(yán)密 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施 轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識 護(hù)士一定要清省地認(rèn)識到護(hù)理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。 加強(qiáng)專科知識培訓(xùn)，提高觀察病情的能力 加強(qiáng)對護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn) 護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。護(hù)理文書均可以采用表格式。執(zhí)行者須簽全名。（二）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。（四）手術(shù)護(hù)理記錄單。（六）護(hù)理記錄。（七）入院評估表入院評估表為患者入院時的評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。出院宣教應(yīng)具有個性化。填寫說明如下：一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0326），其余只填寫日期。1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。（2）體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。下次測得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。（五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。2．入量（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時尿液總量，每天記錄1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：公斤（kg）。例：藥物過敏試驗(yàn) 青霉素（＋）。二、三級患者病情變化隨時記錄。二、記錄內(nèi)容及要求：在項(xiàng)目欄內(nèi)只需填寫相應(yīng)的序號。呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。出入量（1）.入量：單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。1危重患者記錄護(hù)士長每班檢查，并簽全名。術(shù)后連續(xù)記錄三天。判斷結(jié)果必須兩位護(hù)士，均全全名。根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護(hù)理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評估一次，；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風(fēng)險護(hù)理評估單。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時隨時記錄（6）記錄后護(hù)士及時簽全名（7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病危或病重醫(yī)囑，應(yīng)及時用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止一般患者