護(hù)理文書書寫規(guī)范ppt課件-wenkub
2023-01-20 11:46:55 本頁面
【正文】 脈搏與體溫重疊時(shí)，在體溫符號(hào)外畫紅圈。 （一）體溫曲線繪制 體溫用藍(lán)色筆繪制， “ ” 表示腋溫， “ ● ” 表示口溫， “ ⊙ ” 表示肛溫，相鄰體溫之間以藍(lán)線相連。 手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“ 1” ，依次填寫至 14日。 手術(shù)清點(diǎn) 記錄 危重患者 記錄 醫(yī)囑單 體溫單 護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書 護(hù)理日夜交接班報(bào)告 體溫單 （一）體溫單的書寫要求 楣欄項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、住院號(hào)。 ? 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。 基本要求 ? 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 ? 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名?；颊咴\斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi) 40～ 42℃ 之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫 “ 手術(shù) ” 或 “ 分娩 ” ，字跡清晰。 藥物或物理降溫后測(cè)量的體溫用紅 “ ○ ” 表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測(cè)得的體溫用藍(lán)線與降溫前的體溫相連。 脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。 呼吸與脈搏重疊時(shí)，在呼吸符號(hào)外劃紅圈。 大、小便次數(shù)每 24小時(shí)記錄 1次，填寫前一日 24小時(shí)的次數(shù)。 小便以次數(shù)為單位。 血壓以 mmHg為單位。住院患者每周測(cè)量記錄 1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。 二、醫(yī)囑單 醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間采用 24小時(shí)制。 一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。 做藥物過敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)。患者診斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。 患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。 護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。 ? 手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對(duì)登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。 ? （ 1）手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無誤，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄、無涂改。 ? （ 4）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)等，并如實(shí)記錄。 、科別、住院病歷號(hào)（
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