護理文書書寫規(guī)范ppt課件-wenkub
2023-01-20 11:46:55 本頁面
【正文】 脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。 （一）體溫曲線繪制 體溫用藍色筆繪制， “ ” 表示腋溫， “ ● ” 表示口溫， “ ⊙ ” 表示肛溫，相鄰體溫之間以藍線相連。 手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“ 1” ，依次填寫至 14日。 手術(shù)清點 記錄 危重患者 記錄 醫(yī)囑單 體溫單 護士需要填寫或書寫的護理文書 護理日夜交接班報告 體溫單 （一）體溫單的書寫要求 楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號。 ? 護理文書書寫應(yīng)當規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等。 基本要求 ? 護理文書書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 ? 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。在手術(shù)或分娩當日手術(shù)日期欄相應(yīng)時間內(nèi) 40～ 42℃ 之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫 “ 手術(shù) ” 或 “ 分娩 ” ，字跡清晰。 藥物或物理降溫后測量的體溫用紅 “ ○ ” 表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線與降溫前的體溫相連。 脈搏短絀時，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。 呼吸與脈搏重疊時，在呼吸符號外劃紅圈。 大、小便次數(shù)每 24小時記錄 1次，填寫前一日 24小時的次數(shù)。 小便以次數(shù)為單位。 血壓以 mmHg為單位。住院患者每周測量記錄 1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。 二、醫(yī)囑單 醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構(gòu)具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護士簽名，執(zhí)行時間采用 24小時制。 一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。 做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。患者診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。計量單位寫在標題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。 患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。 護士簽名應(yīng)在當次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。 ? 手術(shù)器械物品清點核對登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。 ? （ 1）手術(shù)敷料、器械清點記錄準確無誤，手術(shù)前后物品清點數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時準確記錄、無涂改。 ? （ 4）手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接患者手術(shù)進展、術(shù)中護理及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點等，并如實記錄。 、科別、住院病歷號（
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