【正文】 ? 手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。住院患者每周測量記錄 1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。 呼吸與脈搏重疊時，在呼吸符號外劃紅圈?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。 ? 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。 出入液量以 ml為單位，填寫前一日 24小時的出入液總量。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。 搶救記錄按搶救時間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時間等，并于搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 醫(yī)囑的處理要求 ，護(hù)士不得 轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄 。 （ 5）清點(diǎn)時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。 （ 7）特殊治療的患者： 記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項。 病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上 。 （ 1）手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。 ? （ 3）使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。 心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫 “ 未用 ” 二字，簽名應(yīng)清晰完整。如：灌腸后無大便以 0∕E表示，灌腸后排便 1次以 1/E表示，灌腸前自行排便 1次，灌腸后又排便 1次以 1 表示 ,灌腸 2次后排便 4次以 4/2E表示。 （一）體溫曲線繪制 體溫用藍(lán)色筆繪制， “ ” 表示腋溫， “ ● ” 表示口溫， “ ⊙ ” 表示肛溫，相鄰體溫之間以藍(lán)線相連。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時間內(nèi) 40～ 42℃ 之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫 “ 手術(shù) ” 或 “ 分娩 ” ，字跡清晰。 大、小便次數(shù)每 24小時記錄 1次，填寫前一日 24小時的次數(shù)。 二、醫(yī)囑單 醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時間采用 24小時制。計量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。 ? （ 1）手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無誤，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄、無涂改。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 （ 2）入科患者及轉(zhuǎn)入患者： 記錄床號、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。 （ 10）其他： 患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴(yán)格交