護理文書書寫規(guī)范ppt課件(已改無錯字)
2023-02-05 11:46:55 本頁面
【正文】 前健康教育、訪視者簽名。 ? 術(shù)中護理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標本送檢及巡回護士簽名 。 ? （ 1）手術(shù)敷料、器械清點記錄準確無誤，手術(shù)前后物品清點數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時準確記錄、無涂改。 ? （ 2）器械物品查對登記表內(nèi)的清點數(shù)用阿拉伯數(shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用“ √”表示。數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當事人即時重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。 ? （ 3）使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。 ? （ 4）手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接患者手術(shù)進展、術(shù)中護理及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點等，并如實記錄。 ? 術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護士、病房護士分別簽名。 ? 手術(shù)護理記錄單共兩頁，第 1頁印刷字體使用黑色，第 2頁印刷字體使用綠色，建議采用正反面印刷。 醫(yī)囑的處理要求 ，護士不得 轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄 。 、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。 、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。 ，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 病程記錄中的手術(shù)清點記錄 、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。 、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。 （ 1）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。 （ 2）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。 （ 3）手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。 （ 4）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。 （ 5）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。 、巡回護士在清點記錄單上簽全名。 ，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。 護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握和了解病房和患者情況、注意事項和應(yīng)有的準備工作。 護理日夜交接班報告 (外加 )
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