護理文書書寫規(guī)范ppt課件(存儲版)
【正文】 點書寫。手術患者當日應記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、返回病房時間及引流情況等。空格處可以填寫其它手術物品，未使用的手術器械和敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。數(shù)字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。 、停止時間應當由醫(yī)師書寫。 、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱等。 護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握和了解病房和患者情況、注意事項和應有的準備工作。 （ 3）病重（病危）患者： 記錄床號、姓名、診斷。 （ 10）其他： 患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。 （ 8）特殊檢查的患者： 記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。 （ 2）入科患者及轉(zhuǎn)入患者： 記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。 、巡回護士在清點記錄單上簽全名。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。 ? （ 1）手術敷料、器械清點記錄準確無誤，手術前后物品清點數(shù)目相符；手術中追加的器械、敷料應及時準確記錄、無涂改。 護士簽名應在當次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。計量單位寫在標題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。 做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。 二、醫(yī)囑單 醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護士簽名，執(zhí)行時間采用 24小時制。 血壓以 mmHg為單位。 大、小便次數(shù)每 24小時記錄 1次，填寫前一日 24小時的次數(shù)。 脈搏短絀時，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。在手術或分娩當日手術日期欄相應時間內(nèi) 40～ 42℃ 之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫 “ 手術 ” 或 “ 分娩 ” ，字跡清晰。 ? 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術護理記錄單等。 手術清點 記錄 危重患者 記錄 醫(yī)囑單 體溫單 護士需要填寫或書寫的護理文書 護理日夜交接班報告 體溫單 （一）體溫單的書寫要求 楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號。 （一）體溫曲線繪制 體溫用藍色筆繪制， “ ” 表示腋溫， “ ● ” 表示口溫， “ ⊙ ” 表示肛溫，相鄰體溫之間以藍線相連。如每日記錄呼吸 2次以上，應當在相應的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第 1次呼吸應當記錄在上方。如：灌腸后無大便以 0∕E表示，灌腸后排便 1次以 1/E表示，灌腸前自行排便 1次，灌腸后又排便 1次以 1 表示 ,灌腸 2次后排便 4次以 4/2E
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