【正文】 格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內(nèi)?！?/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項,在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。③飲食。二、臨時醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。臨時醫(yī)囑需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護(hù)士。將紅線以上有效的長期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)日期、時間和內(nèi)容。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護(hù)土簽名、頁碼等2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁碼等。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。二、要求1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。護(hù)土應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。第八章病歷排列順序一、運(yùn)行病歷排列順序 15病重(病危)患者護(hù)理記錄 18輸血治療知情同意書19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 (病危)患者護(hù)理記錄。(3)手術(shù)中需交接班時,器械護(hù)士、巡回護(hù)土要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)土如實記錄,交、接班護(hù)土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護(hù)士和巡回護(hù)土共同清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對無誤,告知醫(yī)師。2．清點(diǎn)內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點(diǎn)核對情況。(3)下年7時應(yīng)小結(jié)日間(7:0019:00)液體出入量,在項目欄中寫12小時小結(jié)”或 x小時小結(jié)”,并用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識。,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示。第三節(jié)病重(病危)患者護(hù)理記錄病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)土根據(jù)醫(yī)屬和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名,由醫(yī)生進(jìn)行,應(yīng)在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時間、整理人。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達(dá)時間,采用24小時制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。③注射用藥。:①疾病護(hù)理常規(guī)。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。,無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。記錄脈搏短絀時,心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。待體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次。:手術(shù)次日為術(shù)后第1日,依次填寫至第14日止。按照體溫單項目分為：一、內(nèi)容1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、人院日期、住院病歷號(或病案號):包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時間。司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意④ 患者若需要復(fù)印病歷資料，由科室領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)患者的要求以及《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定能提供患者復(fù)印病歷資料的范圍，向醫(yī)務(wù)科提出申請批準(zhǔn)，指定人員將病歷送到指定地方復(fù)印第五篇：護(hù)理文書書寫第七章護(hù)理文書書寫護(hù)理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項護(hù)理活動等內(nèi)容的文字資料。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄患者轉(zhuǎn)出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱 ? 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 1 201pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示了解? 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時隨時記錄（6）記錄后護(hù)士及時簽全名（7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病危或病重醫(yī)囑，應(yīng)及時用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止一般患者護(hù)理記錄? 一般患者護(hù)理記錄單的組成：入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄首次護(hù)理記錄書寫要求：新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點(diǎn)，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次：入院時間、入院方式、診斷 ?主訴不適癥狀 ?生命體征護(hù)理查體獲得的陽性體征生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?護(hù)理級別醫(yī)囑飲食要求治療、護(hù)理措施實施情況及效果重要的告知項目、效果護(hù)理記錄規(guī)范樣例 1 4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。判斷結(jié)果必須兩位護(hù)士，均全全名。1危重患者記錄護(hù)士長每班檢查，并簽全名。呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。二、三級患者病情變化隨時記錄。（3）單位：公斤（kg）。（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時尿液總量，每天記錄1次。（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。下次測得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。填寫說明如下：一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍(lán)黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。（七）入院評估表入院評估表為患者入院時的評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。（四）手術(shù)護(hù)理記錄單。執(zhí)行者須簽全名。（），原診斷加括號，更改后的診斷寫在括號后面，例如：（待查）肝膿腫，換體溫單時，括號部分不填寫。（），晚上用紅筆。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。（），不納入（）保存。（），死亡時間以（）的方式表述。（E）、四、判斷題：（每題4分），不納入病案保存。（下達(dá)時間），并具體到（分鐘）。第一篇：護(hù)理文書書寫試題科室：姓名:得分：一、名詞解釋：（每題5分）：是指有效時間在24h以上直至醫(yī)囑停止，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。（15:00）測試體溫時詢問患者（24小時）內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填 寫。（B）。下面是護(hù)理文書書寫試題，請參考！護(hù)理文書書寫試題：（10分，每題1分）（）℃之間的相應(yīng)時間格內(nèi)用（）縱向填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。（）名護(hù)士判斷，記錄在臨時醫(yī)囑單或病人的門診手冊上，用（）墨水將（+或）記錄于藥名后，兩名護(hù)士均簽全名。（） 、 （）A、客觀 B 真實 C、準(zhǔn)確 D、及時 E、重點(diǎn)突出體溫單上關(guān)于小便的記錄描述不正確的是（）A、正常記錄當(dāng)日24小時 B、尿失禁用*表示 C、尿頻用FU表示 D、導(dǎo)尿用C表示E、留置導(dǎo)尿用C/D表示三、判斷：（20分，每題1分）“”表示腋溫，以“●”表示肛溫，以“○ ”表示口溫（）2..短絀脈的測試為二人同時進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。（）、病危、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者、（）。因故不能測量者，應(yīng)注明原因，例如：“臥床”。文件書寫均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫(yī)護(hù)理的特色。體溫單填寫說明按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前