【正文】 格內,表述每分鐘呼吸次數(shù)。(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內?！?/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項,在相應空格欄中予以體現(xiàn)。③飲食。二、臨時醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。臨時醫(yī)囑需要取消時,應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護士。將紅線以上有效的長期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)日期、時間和內容。護理記錄以護理記錄單的形式記錄一、內容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護土簽名、頁碼等2．填寫內容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測指標、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護土簽名、頁碼等。根據患者置管情況填寫相關置管名稱,如:靜脈置管、導尿管、引流管等。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結或總結。二、要求1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。護土應在清點記錄單“備注”欄內注明,并由手術醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項目應由右上至左下畫一斜線。第八章病歷排列順序一、運行病歷排列順序 15病重(病危)患者護理記錄 18輸血治療知情同意書19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 (病危)患者護理記錄。(3)手術中需交接班時,器械護士、巡回護土要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況,并由巡回護土如實記錄,交、接班護土分別簽名(4)手術結束前,器械護士和巡回護土共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認數(shù)量核對無誤,告知醫(yī)師。2．清點內容:包括術中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點核對情況。(3)下年7時應小結日間(7:0019:00)液體出入量,在項目欄中寫12小時小結”或 x小時小結”,并用藍黑筆雙線標識。,根據患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示。第三節(jié)病重(病危)患者護理記錄病重(病危)患者護理記錄是指護土根據醫(yī)屬和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行時間并簽名,由醫(yī)生進行,應在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時間、整理人。醫(yī)囑內容應當準確、清楚,每項醫(yī)囑應當只包含一個內容,并注明下達時間,采用24小時制應當具體到分鐘。③注射用藥。:①疾病護理常規(guī)。如有過敏史應用紅筆記錄過敏的藥物8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。,無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。記錄脈搏短絀時,心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。待體溫正常三天后恢復每日測一次。:手術次日為術后第1日,依次填寫至第14日止。按照體溫單項目分為：一、內容1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、人院日期、住院病歷號(或病案號):包括日期、住院日數(shù)、手術/分娩后日數(shù)、時間。司法機關、醫(yī)療保險要調查病歷，亦須經醫(yī)務科同意④ 患者若需要復印病歷資料，由科室領導根據患者的要求以及《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定能提供患者復印病歷資料的范圍，向醫(yī)務科提出申請批準，指定人員將病歷送到指定地方復印第五篇：護理文書書寫第七章護理文書書寫護理文書是指根據衛(wèi)生部相關文件規(guī)定,由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內容的文字資料。危重患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解轉出護理記錄患者轉出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施：心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療，將轉入的科室名稱 ? 轉出護理記錄樣例 1 201pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解? 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。術后每班記錄至少1次，根據病情連續(xù)記錄3天，病情變化時隨時記錄（6）記錄后護士及時簽全名（7）因病情變化，醫(yī)生下達病危或病重醫(yī)囑，應及時用危重患者護理記錄單記錄，終止一般患者護理記錄? 一般患者護理記錄單的組成：入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉科（轉出、轉入）記錄，出院記錄首次護理記錄書寫要求：新入院及轉入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應在本班次內完成記錄 ? 首次記錄的內容及層次：入院時間、入院方式、診斷 ?主訴不適癥狀 ?生命體征護理查體獲得的陽性體征生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?護理級別醫(yī)囑飲食要求治療、護理措施實施情況及效果重要的告知項目、效果護理記錄規(guī)范樣例 1 4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。第一次手術連續(xù)填寫10天，如在10天內又做手術，第一次手術數(shù)作為分母填寫，如：在術后3天行第二次手術當天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術第10天。判斷結果必須兩位護士，均全全名。1危重患者記錄護士長每班檢查，并簽全名。呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據單位。二、三級患者病情變化隨時記錄。（3）單位：公斤（kg）。（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時尿液總量，每天記錄1次。（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內容。下次測得的溫度用藍線仍與降溫前溫度相連。1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。填寫說明如下：一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。（七）入院評估表入院評估表為患者入院時的評估，由當班責任護士完成。（四）手術護理記錄單。執(zhí)行者須簽全名。（），原診斷加括號，更改后的診斷寫在括號后面，例如：（待查）肝膿腫，換體溫單時，括號部分不填寫。（），晚上用紅筆。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。（），不納入（）保存。（），死亡時間以（）的方式表述。（E）、四、判斷題：（每題4分），不納入病案保存。（下達時間），并具體到（分鐘）。第一篇：護理文書書寫試題科室：姓名:得分：一、名詞解釋：（每題5分）：是指有效時間在24h以上直至醫(yī)囑停止，當醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。（15:00）測試體溫時詢問患者（24小時）內大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填 寫。（B）。下面是護理文書書寫試題，請參考！護理文書書寫試題：（10分，每題1分）（）℃之間的相應時間格內用（）縱向填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等項目。（）名護士判斷，記錄在臨時醫(yī)囑單或病人的門診手冊上，用（）墨水將（+或）記錄于藥名后，兩名護士均簽全名。（） 、 （）A、客觀 B 真實 C、準確 D、及時 E、重點突出體溫單上關于小便的記錄描述不正確的是（）A、正常記錄當日24小時 B、尿失禁用*表示 C、尿頻用FU表示 D、導尿用C表示E、留置導尿用C/D表示三、判斷：（20分，每題1分）“”表示腋溫，以“●”表示肛溫，以“○ ”表示口溫（）2..短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。（）、病危、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者、（）。因故不能測量者，應注明原因，例如：“臥床”。文件書寫均采用藍黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫(yī)護理的特色。體溫單填寫說明按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前