【正文】 錄，每周至少1次。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時(shí)在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。(3)開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。(2)“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)性負(fù)責(zé)。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明做皮試時(shí)間。術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。(3)內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目，以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。(4)呼吸單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(8)出入量①入量：項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。(9)皮膚情況根據(jù)患者實(shí)際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“％”。記錄時(shí)在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。4．續(xù)頁書寫時(shí)，應(yīng)在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。出院評(píng)價(jià)及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開立后進(jìn)行。② 死亡時(shí)間以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述?；颊咭蚬释獬觯夭》亢笱a(bǔ)測體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。④ */E表示清潔灌腸后大便多次。③ 體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫圓點(diǎn)或腋溫“X”的外面以紅“O”表示，如果是肛溫，則在肛溫“O”內(nèi)畫紅點(diǎn)。② 大便失禁、腸瘺用“*”符號(hào)表示。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）危重患者護(hù)理記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理文書組成不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 護(hù)理日夜交班報(bào)告（保存1年）體溫記錄本（保存2年）體 溫 單：項(xiàng)目填寫（一）眉欄項(xiàng)目均用藍(lán)黑鋼筆填寫,不得漏項(xiàng)，均使用正楷字體。體 溫 單：手術(shù)天數(shù)的填寫手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)當(dāng)天天數(shù)寫0，術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天例如：0、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)記錄方式是： 1／1∕2／2／3／3／3（4）、1／4／4／??14／13／13／13.（三體溫單：體溫測量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。使用呼吸機(jī)者用174。大便記錄:用藍(lán)筆記錄24小時(shí)內(nèi)的大便次數(shù)，入院當(dāng)日即填寫。如： 呼吸呼西20040519； 09：10 危重患者護(hù)理記錄單—修改方法Ⅲ如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時(shí)間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。清點(diǎn)記錄單—記錄要手術(shù)求用藍(lán)黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)術(shù)前核對(duì)手術(shù)包中器械及輔料的名稱數(shù)量，逐項(xiàng)填寫。病情記錄頻次：隨病情變化及時(shí)記錄，因搶救重癥，未能及時(shí)記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。時(shí)間用24小時(shí)制，十位制記錄，如：20110211 13:05 基本要求Ⅰ危重護(hù)理記錄單—修改方法Ⅱ 書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改方法：如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。出、入量每24小時(shí)記錄一次。體溫不升者在35℃橫線下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“體溫不升”體溫單體 溫 單：呼吸、血壓、體重呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯(cuò)開填寫在相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。體溫單：患者外出的處理（二）外出”的說明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交班報(bào)告上，外出期間不測體溫、脈搏、呼吸，作空項(xiàng)處理，返院前后體溫不再相連，但在護(hù)理交班報(bào)告本上作說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度嚴(yán)格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。1BP、體重、每周至少1次，入院當(dāng)天應(yīng)有一次BP、體重記錄、病情不能測量體重時(shí)，用“平車”、“臥床”表示。未排用“O”表示。② 脈搏用紅圓點(diǎn)繪畫。② 1/E表示灌腸后大便1次。⑥ 病人外出或拒測三測者，三測單上不繪制，相鄰兩次三測記錄不連線。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125第四篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范一護(hù)理文書書寫規(guī)范一、三測單的書寫要求三測單的內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，日期、住院日數(shù)、術(shù) 后天數(shù)、T、P、R、BP、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入水量、體重、頁碼等。1．入出院護(hù)理評(píng)估單的一般資料和健康評(píng)估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。2．一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。1次記錄多行時(shí)在最后一行簽全名。⑨出入水量總結(jié)：在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或24小時(shí)總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標(biāo)識(shí)雙橫線，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“”或“0”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。(五)護(hù)理記錄1．適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容(1)適應(yīng)范圍適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。(四)手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄1．手術(shù)清點(diǎn)記錄(1)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。1．手寫式醫(yī)囑單(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。②單位：毫升(m1)(8)藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。(4)身高①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時(shí)，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。5．特殊項(xiàng)目欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。③每小格為0．1℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍(lán)線相連。4．生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。體溫單分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。(八)各項(xiàng)護(hù)理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。一、護(hù)理文書書寫基本要求(一)書寫護(hù)理文書必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時(shí)記錄。項(xiàng)目填寫齊全，無漏項(xiàng)。如總結(jié)24小時(shí)出入量時(shí)，液體未輸完，可在24小時(shí)入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。具體要求：病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。二、醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。體重：以Kg為單位。小便：以次為單位。病人呼吸少于10次時(shí)，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時(shí)測量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。體溫與脈搏在同一點(diǎn)時(shí)，則在體溫之外畫以紅圈。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫1／2／3／7?．．，換頁后寫成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如6? 填至術(shù)后l4天為止。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（二）項(xiàng)目內(nèi)容：、入量，單位為毫升（ml）。（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。③℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫