【正文】 所填項(xiàng)目不能為空格，未用的空格需打“單條對(duì)角線”填滿，如：手術(shù)所用的無菌包及植入體內(nèi)的器具標(biāo)識(shí)經(jīng)核對(duì)無誤后粘貼于其背面。清點(diǎn)記錄單—記錄要手術(shù)求用藍(lán)黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)術(shù)前核對(duì)手術(shù)包中器械及輔料的名稱數(shù)量，逐項(xiàng)填寫。病情記錄頻次：隨病情變化及時(shí)記錄，因搶救重癥，未能及時(shí)記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。手術(shù)病人記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化； 每班應(yīng)有交接班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。危重患者護(hù)理記錄單—內(nèi)容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、診斷、記錄日期和時(shí)間等記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動(dòng)；發(fā)生的事件；異常化驗(yàn)結(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護(hù)理措施及實(shí)施效果。如： 呼吸呼西20040519； 09：10 危重患者護(hù)理記錄單—修改方法Ⅲ如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時(shí)間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。時(shí)間用24小時(shí)制，十位制記錄，如：20110211 13:05 基本要求Ⅰ危重護(hù)理記錄單—修改方法Ⅱ 書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改方法：如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重患者護(hù)理記錄—書寫的使用藍(lán)黑筆記錄。大便記錄:用藍(lán)筆記錄24小時(shí)內(nèi)的大便次數(shù)，入院當(dāng)日即填寫。出、入量每24小時(shí)記錄一次?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時(shí)各入量、出量項(xiàng)目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。使用呼吸機(jī)者用174。體溫不升者在35℃橫線下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“體溫不升”體溫單體 溫 單：呼吸、血壓、體重呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯(cuò)開填寫在相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。體溫單：物理降溫（五體溫驟然上升（≥℃）或突然下降（≥℃）需復(fù)試，并在體溫符號(hào)()的右上角用紅筆畫復(fù)試符號(hào)“√”物理降溫半小時(shí)后加試體溫。發(fā)熱病人體溫在≧ ℃者，每4小時(shí)測(cè)一次（11123），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免測(cè)。體 溫 單：手術(shù)天數(shù)的填寫手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)當(dāng)天天數(shù)寫0，術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天例如：0、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)記錄方式是： 1／1∕2／2／3／3／3（4）、1／4／4／??14／13／13／13.（三體溫單：體溫測(cè)量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測(cè)試一次。體溫單：患者外出的處理（二）外出”的說明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交班報(bào)告上，外出期間不測(cè)體溫、脈搏、呼吸，作空項(xiàng)處理，返院前后體溫不再相連，但在護(hù)理交班報(bào)告本上作說明。40度以上相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目，要求一字一格，豎破折號(hào)占用2個(gè)小格，手術(shù)不寫時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），“手術(shù)”寫在去手術(shù)室的時(shí)間格內(nèi)，其它項(xiàng)目均寫時(shí)間，要求具體到分。在本頁中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日。存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）危重患者護(hù)理記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理文書組成不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 護(hù)理日夜交班報(bào)告（保存1年）體溫記錄本（保存2年）體 溫 單：項(xiàng)目填寫（一）眉欄項(xiàng)目均用藍(lán)黑鋼筆填寫,不得漏項(xiàng)，均使用正楷字體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度嚴(yán)格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷?；颊邿o權(quán)復(fù)印?；颊哂袡?quán)復(fù)印。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。1BP、體重、每周至少1次，入院當(dāng)天應(yīng)有一次BP、體重記錄、病情不能測(cè)量體重時(shí)，用“平車”、“臥床”表示。手術(shù)日數(shù)記錄：① 手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃——42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不要寫時(shí)間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。失禁用“*”表示。② 大便失禁、腸瘺用“*”符號(hào)表示。未排用“O”表示。③ 只記錄尿量的患者，在三測(cè)單的小便欄內(nèi)用量表示（單位是ml）。記24h出入水量者：① 7：00—19：00日間小結(jié)，7：00—7：00 24小時(shí)總結(jié)。③ 體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫圓點(diǎn)或腋溫“X”的外面以紅“O”表示，如果是肛溫，則在肛溫“O”內(nèi)畫紅點(diǎn)。② 脈搏用紅圓點(diǎn)繪畫。自主呼吸記次數(shù)，呼吸機(jī)呼吸記錄用“R”外加一個(gè)圓圈表示。② 入院后過敏的或做過敏試驗(yàn)陽性的藥物在三測(cè)單的相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。④ */E表示清潔灌腸后大便多次。② 1/E表示灌腸后大便1次。未排大便用“0”表示。⑦ 測(cè)肛溫記肛溫，測(cè)腋溫記腋溫。患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。⑥ 病人外出或拒測(cè)三測(cè)者，三測(cè)單上不繪制，相鄰兩次三測(cè)記錄不連線。⑤ 物理降溫后30分鐘有體溫復(fù)測(cè)記錄、藥物降溫后1小時(shí)有復(fù)測(cè)體溫記錄。③物理或藥物降溫處理后，體溫上升者，不需要在三測(cè)單上體現(xiàn)，只需要在護(hù)理記錄單上記錄即可。② 死亡時(shí)間以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125第四篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范一護(hù)理文書書寫規(guī)范一、三測(cè)單的書寫要求三測(cè)單的內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，日期、住院日數(shù)、術(shù) 后天數(shù)、T、P、R、BP、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入水量、體重、頁碼等。5．視力、聽力有障礙者應(yīng)具體描述。3．有過敏史的患者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。出院評(píng)價(jià)及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開立后進(jìn)行。1．入出院護(hù)理評(píng)估單的一般資料和健康評(píng)估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時(shí)記錄患者的中、西醫(yī)診斷。6．若同一患者在本班內(nèi)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的項(xiàng)目需要填寫時(shí)，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填寫。4．續(xù)頁書寫時(shí)，應(yīng)在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。2．一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。(七)病室／科室護(hù)理交班志病室／科室護(hù)理交班志是值班護(hù)士對(duì)病區(qū)患者的病情、動(dòng)態(tài)及需要交代事宜的交班索引。?？谱o(hù)理記錄單在護(hù)理記錄單前加前綴(科護(hù)理記錄單)。記錄時(shí)在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。⑤對(duì)于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“√” 表示。③血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol／L”。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“％”。1次記錄多行時(shí)在最后一行簽全名。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。觀察無異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。(9)皮膚情況根據(jù)患者實(shí)際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。⑨出入水量總結(jié)：在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或24小時(shí)總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標(biāo)識(shí)雙橫線，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。單位為“毫升(m1)”。(8)出入量①入量：項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“”或“0”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。(7)瞳孔觀察大小和對(duì)光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方；對(duì)光反射靈敏用“+”，對(duì)光反射遲鈍用“177。(6)意識(shí)根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識(shí)糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。(4)呼吸單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫單位。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫單位。3．“護(hù)理記錄單”相關(guān)欄目填寫說明(1)時(shí)間記錄方式為“月日”(電子病歷時(shí)間為“年月日”)，時(shí)間精確到分鐘。(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)或本病區(qū)／科室護(hù)理查房后，由責(zé)任護(hù)士將查房意見記錄于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．基本要求(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。(3)內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、入院日期、診斷、記錄日期和