【正文】 1BP、體重、每周至少1次，入院當(dāng)天應(yīng)有一次BP、體重記錄、病情不能測量體重時，用“平車”、“臥床”表示。手術(shù)日數(shù)記錄：① 手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃——42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不要寫時間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。失禁用“*”表示。② 大便失禁、腸瘺用“*”符號表示。未排用“O”表示。③ 只記錄尿量的患者，在三測單的小便欄內(nèi)用量表示（單位是ml）。記24h出入水量者：① 7：00—19：00日間小結(jié)，7：00—7：00 24小時總結(jié)。③ 體溫與脈搏重疊時，在口溫圓點(diǎn)或腋溫“X”的外面以紅“O”表示，如果是肛溫，則在肛溫“O”內(nèi)畫紅點(diǎn)。② 脈搏用紅圓點(diǎn)繪畫。自主呼吸記次數(shù)，呼吸機(jī)呼吸記錄用“R”外加一個圓圈表示。② 入院后過敏的或做過敏試驗(yàn)陽性的藥物在三測單的相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。④ */E表示清潔灌腸后大便多次。② 1/E表示灌腸后大便1次。未排大便用“0”表示。⑦ 測肛溫記肛溫，測腋溫記腋溫。患者因故外出，回病房后補(bǔ)測體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時間欄內(nèi)。⑥ 病人外出或拒測三測者，三測單上不繪制，相鄰兩次三測記錄不連線。⑤ 物理降溫后30分鐘有體溫復(fù)測記錄、藥物降溫后1小時有復(fù)測體溫記錄。③物理或藥物降溫處理后，體溫上升者，不需要在三測單上體現(xiàn)，只需要在護(hù)理記錄單上記錄即可。② 死亡時間以“死亡于X時X分”的方式表述。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在記錄單上簽全名第五篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范一護(hù)理文書書寫規(guī)范一、三測單的書寫要求三測單的內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號，日期、住院日數(shù)、術(shù) 后天數(shù)、T、P、R、BP、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入水量、體重、頁碼等。術(shù)中所用器械、敷料的清點(diǎn)數(shù)量；術(shù)中交接班時，巡回護(hù)士如實(shí)記錄器械、輔料清點(diǎn)的情況；術(shù)中追加的器械、輔料均應(yīng)及時記錄。簽名欄內(nèi)護(hù)士在欄內(nèi)最后一行簽全名，實(shí)習(xí)學(xué)生書寫時，需要經(jīng)老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學(xué)生。各班病情小結(jié)的出入量需用單紅線在數(shù)字下標(biāo)識如：各班出入量小結(jié)：如入量300 24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標(biāo)識：300 生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小時測一次，其中體溫至少每日測4次并記錄?；颊咦o(hù)理記錄單—記危重錄要求根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫（如手術(shù)和非手術(shù)的不同特點(diǎn)）： 病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、治療護(hù)理措施和效果。修改者/記錄者如：呼吸 呼西20110203；10:20 修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語不得修改，且一頁不超過兩處。如：呼西 呼吸急促如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并在修改處下方標(biāo)明時間。書寫日期和時間及詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無漏項(xiàng)。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌腸后大便次數(shù)多，1／E表示灌腸后大便次數(shù)為1次； 11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。（六體溫單（七脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“ ●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅實(shí)斜線填滿構(gòu)成圖像?！癌~”為小便失禁。入院時或住院期間因病情不能測體重時，用“平車” “臥床”表示。上下錯開填寫血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量，每周至少一次。先下后上交錯。體溫下降時用紅‘○’表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連； 體溫上升時，用藍(lán)色鉛筆將“”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫?zé)o效者，記錄在體溫記錄本中。體溫正常后連測三次（時間順延），再改常規(guī)測試。新入院病人即時測量體溫一次并記錄，當(dāng)日手術(shù)者7：00、19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測二次體溫（7：00、15：00），手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測試?；颊咭蛱厥鈾z查或其他原因而未按時測量體溫、脈搏、呼吸時，需補(bǔ)測并繪制在相應(yīng)時間格內(nèi)。停手術(shù)時在“手術(shù)”下畫一豎線（占兩格）寫 “?！鞭D(zhuǎn)科時轉(zhuǎn)出不用寫，由接收科室將“轉(zhuǎn)入” 寫在轉(zhuǎn)入的相應(yīng)時間格內(nèi)。年、月、日中間用 “、”連接?！叭掌凇睓诿恳豁摰谝蝗諔?yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。病歷復(fù)印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請復(fù)印病歷資料。病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場時封存或啟封。主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例客觀性病歷資料:門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、危重患者護(hù)理記錄等。第四篇：中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范山東省中醫(yī)護(hù)理文書書寫格式及基本要求根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范〔2010版〕 護(hù)理文書書寫的意義護(hù)理病歷不僅真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、及護(hù)理管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)； 在基本醫(yī)療保險制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。，單位為升/分（L/min）。，單位為%。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。（R），單位為次/分。(P)/心率（HR），單位為次/分。（T），單位為℃。按醫(yī)囑要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等?！咎顚懻f明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。:00將24小時出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時按實(shí)際時間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在體溫單上。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷?！咎顚懻f明】（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（6）體重①單位：公斤（kg）。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（4）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實(shí)際時間記錄。（2）入量①單位：毫升（ml）。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。②使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。③脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。（2）脈搏①脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單呼吸線1015次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護(hù)理級別測量體溫、脈搏、呼吸。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。②體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－07－29）?！咎顚懻f明】：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。二、體溫單填畫要求、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。自2010年3月1日開始實(shí)施