護理文書書寫規(guī)范ppt課件(參考版)
2025-01-08 11:46本頁面
【正文】 護理文書使用中存在的問題 一、表格的設計 缺乏實用性，重點不突出 不符合規(guī)范要求 如：危重患者護理記錄單太繁瑣 危重患者使用“一般患者護理記錄單” 醫(yī)囑單：轉抄時間，核對者 二、簽名 簽名不能辨認 不簽名，突出表現(xiàn)在臨時醫(yī)囑單的輔助檢查上 簽名不規(guī)范：臨時醫(yī)囑同一執(zhí)行者用“ ‥ ” 代替；成組液體位置不規(guī)范 電子簽名 三、出入量 記錄不全面 入量只記錄靜脈入量，出量只記錄尿量 匯總在體溫單上的時間表述不清（不足 24小時未注明； 7:00匯總后記錄到當日欄內(nèi)） 四、書寫格式 護理記錄書寫過程中出現(xiàn)空格 手術清點記錄單出現(xiàn)空格 五、病危醫(yī)囑后短時間死亡無記錄 六、血壓等監(jiān)測數(shù)據(jù)不能體現(xiàn) ? 目前省立醫(yī)院使用的記錄單：入科介紹單，護理計劃單，血壓監(jiān)測記錄單，心電監(jiān)護記錄單，出入液量記錄單，微量血糖監(jiān)測記錄單，一級護理巡視單、床邊輸液單等等； ? 放置在病人床邊，不重復記錄 ? 以事實為根據(jù)，客觀記錄 ? 不寫 ≠不做 。 （ 10）其他： 患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。 （ 8）特殊檢查的患者： 記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。 （ 6）次日手術的患者： 記錄術前準備，交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。 （ 4）手術患者： 記錄手術名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術后觀察要點及延續(xù)的治療等。 （ 3）病重（病危）患者： 記錄床號、姓名、診斷。 （ 2）入科患者及轉入患者： 記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。 3．書寫順序： 出科（出院、轉出、死亡）、入科（入院、轉入）、病重（病危）、當日手術患者及特殊治療檢查、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查、外出請假及其他有特殊情況的患者。 內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。 護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握和了解病房和患者情況、注意事項和應有的準備工作。 、巡回護士在清點記錄單上簽全名。 （ 4）手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。 （ 2）手術中追加的器械、敷料應及時記錄。 、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱等。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 ，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。 、停止時間應當由醫(yī)師書寫。 、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。 ? 手術護理記錄單共兩頁，第 1頁印刷字體使用黑色，
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