愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范-ppt課件(參考版)
2025-01-09 00:24本頁面
【正文】 ? 護(hù)理文書納入醫(yī)院病案管理，并公開提供給病人，在給護(hù)理人員帶來很多挑戰(zhàn)的同時(shí)也進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為 。 ? 合法、靈活的保護(hù)自己的權(quán)益。 ? 一個(gè)醫(yī)院內(nèi)的護(hù)理記錄格式必須統(tǒng)一。 入量： 食物的含水量、飲水量、鼻飼量及相應(yīng)時(shí)間內(nèi)輸液、輸 血量。 ? 記錄時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間相符 。 ? 護(hù)理記錄應(yīng)清楚、完整，不得缺項(xiàng)。 ? 醫(yī)囑應(yīng)由 醫(yī)師親自 書寫。 ? 執(zhí)行人既是記錄人，任何情況下不得 替別人 簽名。 危重患者護(hù)理記錄單 —示例 交班小結(jié) — T、 P、 R、 HR、 BP+出入量＋ T、 P、 R、 HR、 BP最高值與最低值 神志 +現(xiàn)在的異常癥狀、體癥 +實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 +需交接的治療、護(hù)理措施 小結(jié)內(nèi)容 出入量 日間小結(jié) 小夜班小結(jié) 大夜班小結(jié) 24小時(shí)總結(jié) 3500 3051 注意事項(xiàng) —Ⅰ ? 非本院正式護(hù)士、尚未取得執(zhí)業(yè)證護(hù)士的記錄，必須經(jīng)本院 合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員 審核后 簽名。 ? 各班小結(jié) 和 24小時(shí)總結(jié) 的出入量需用 紅雙線標(biāo)識(shí) 。 ? 出入量、血壓、用藥、氧療、針灸等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量、 顏色、性質(zhì) 等。 危重患者護(hù)理記錄單 —適用范圍 ? 根據(jù) 醫(yī)囑 和 病情 需建立危重患者護(hù)理記錄單 ? 病危、病重患者； ? 隨時(shí)需要搶救患者； ? 新開展的大手術(shù)； ? 重癥、各大手術(shù)后， 病情隨時(shí)可能變化者。 ? 病危、病重、隨時(shí)需要搶救、各種復(fù)雜或新開展大手術(shù)患者；重癥、各大手術(shù)后仍需嚴(yán)格臥床及生活不能自理者，病情隨時(shí)可能變化者。 內(nèi)容 包括患者姓名、科別、 住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、 記錄日期和時(shí)間、 出入 液量、 T、 P、 R、 BP 等病情觀察、護(hù)理措施 和效果、護(hù)士簽名等。 ? 手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化，手術(shù)當(dāng)天每班要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，術(shù)后 前 3天 每班至少記一次 ? 一般情況下每周 至少 記錄 1次， ? 病情變化時(shí) 隨時(shí) 記錄。 一般患者護(hù)理記錄單 —記錄頻次 ? 根據(jù)患者情況決定記錄頻次 ? 新入院病人、轉(zhuǎn)入病人 當(dāng)天 應(yīng)每班書寫
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