愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范-ppt課件-資料下載頁
2025-01-07 00:24本頁面
【正文】 班應有 交班小結 ； ? 每班 小結出入量 ，大夜班護士每 24小時 總結一次（7Am），并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。 ? 各班小結 和 24小時總結 的出入量需用 紅雙線標識 。 危重患者護理記錄單 —記錄頻次 ? 詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到分鐘； ? 日間至少每 2小時記錄一次； ? 夜間至少每 4小時記錄一次； ? 其中體溫若無特殊變化時， 至少每 日 測量 4次； ? 病情 隨時 有變化， 隨時記錄。 危重患者護理記錄單 —示例 交班小結 — T、 P、 R、 HR、 BP+出入量＋ T、 P、 R、 HR、 BP最高值與最低值 神志 +現(xiàn)在的異常癥狀、體癥 +實驗室檢查結果 +需交接的治療、護理措施 小結內(nèi)容 出入量 日間小結 小夜班小結 大夜班小結 24小時總結 3500 3051 注意事項 —Ⅰ ? 非本院正式護士、尚未取得執(zhí)業(yè)證護士的記錄，必須經(jīng)本院 合法執(zhí)業(yè)護理人員 審核后 簽名。 ? 如需重寫，應保留 原始 記錄。 ? 執(zhí)行人既是記錄人，任何情況下不得 替別人 簽名。 ? 護理記錄內(nèi)容應與醫(yī)師記錄、醫(yī)囑 統(tǒng)一 。 ? 醫(yī)囑應由 醫(yī)師親自 書寫。 ? 除搶救外，護士 不得 執(zhí)行 口頭 醫(yī)囑。 ? 護理記錄應清楚、完整，不得缺項。 注意事項 —Ⅱ ? 避免出現(xiàn)易引起醫(yī)療糾紛的詞句 。 ? 記錄時間與執(zhí)行時間相符 。 ? 準確計算出入量。 入量： 食物的含水量、飲水量、鼻飼量及相應時間內(nèi)輸液、輸 血量。 出量： 尿量、大便量、嘔吐量、出血量、汗液、呼吸蒸發(fā)、各 種引流量等。 ? 一個醫(yī)院內(nèi)的護理記錄格式必須統(tǒng)一。 注意事項 —Ⅲ ? 發(fā)生糾紛時，應及時安排專門人員保存所有文書。 ? 合法、靈活的保護自己的權益。 準備 三 三 統(tǒng)一 培訓、認識、標準 實施 五 五 階段 安全、格式、時效、規(guī)范、特色 質(zhì)控 六 保障 自查、責護查、科查、質(zhì)控組抽查 出院前必查、病案室裝訂前查 三 位一體文書落實 安全方案 結 語 ? 護理記錄書寫的歷史由來已久，目前只不過在方式、要求、作用上發(fā)生了改變。 ? 護理文書納入醫(yī)院病案管理，并公開提供給病人，在給護理人員帶來很多挑戰(zhàn)的同時也進一步規(guī)范了護士的執(zhí)業(yè)行為 。 演講完畢，謝謝觀看！
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