護(hù)理文書書寫規(guī)范(參考版)
2025-08-08 06:57本頁面
【正文】 ?手術(shù)患者 書寫實施何種麻醉、何種手術(shù)、麻醉清醒時間、回室后 生命體征、傷口出血、排尿、引流、輸液、輸血，鎮(zhèn)痛 劑使用情況等。 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 ?新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病?；颊? 第一行書寫生命體征，第二行開頭空兩格，書寫患者性 別、年齡、入院原因、時間、主要癥狀、體征、進(jìn)入病 室方式。如： 1床 張三 腦梗塞于 10： 00好轉(zhuǎn)出院 ? 轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)向何處；轉(zhuǎn)入者要寫幾時由 XX科轉(zhuǎn)入 ? 死亡者扼要記錄搶救過程及呼吸心跳停止時間。如：下腹脹滿，尿液不能自主排出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿液 500ml，夾閉尿管 30分鐘后，再寫開放尿管，引流尿液 xxml；引流液均記錄在出水量欄 大小便失禁 患者，記錄大小便功能訓(xùn)練的方法和指導(dǎo)等；臥床患者如何預(yù)防便秘等 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 ? 搶救患者： 應(yīng)著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果 ? 死亡患者： 應(yīng)重點敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間— “經(jīng)積極搶救，患者呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，死亡于幾時幾分” *** 謹(jǐn)記：一定要和醫(yī)療記錄一致?。?！ 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 護(hù)士交班本 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 眉欄、項目填寫齊全，準(zhǔn)確無漏項 ? 白班用藍(lán)黑水筆書寫，夜班用紅筆書寫 ? 楣欄填寫完整，各項內(nèi)容沒有數(shù)量時（如危重患者欄），用“ 0”表示，僅第一頁書寫 ? 當(dāng)內(nèi)容轉(zhuǎn)至第二頁及以后頁碼時，楣欄處只填寫日期（年、月、日）及頁碼， ? 患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號 ? 簽名每頁都需書寫 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 書寫順序 ? 首先 出院、轉(zhuǎn)出 、死亡 的患者 ? 再書寫 新入院、轉(zhuǎn)入 患者 ? 然后依次書寫 手術(shù)、分娩、危重 、有異常情況或病情突然變化的患者 ? 最后 預(yù)備工作交代 （預(yù)手術(shù)、特殊檢查準(zhǔn)備、特殊治療、留取檢驗標(biāo)本等） 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 書寫格式 ? 新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重、預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查 ， 以上項目在診斷項下用 紅筆注明，不加“ ” ? 書寫“出院病人”“新病人”之間 空一行 ， 病人與病人之間 空一行 。改飲食治療也是一樣 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 將注意事項融入護(hù)理記錄中 ? 如： 癱瘓 患者指導(dǎo)良姿位擺放，定時翻身，預(yù)防壓瘡等 留置導(dǎo)管 的患者要妥善固定，告知防止導(dǎo)管滑脫 吸氧 患者，告知吸氧注意事項，禁止吸煙，禁止隨意調(diào)節(jié)氧流量 拔尿管 患者，要寫遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接尿，觀察排尿情況。比如： 心?；颊?，要體現(xiàn)出患者 胸痛 的癥狀是否緩解，觀察有無 心律失常、心力衰竭、心源性休克 等并發(fā)癥出現(xiàn)，保持大便通暢的措施及 心理護(hù)理 是否到位 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 ? 如為“病人的主觀感受”，必須注明 “患者訴 …” 。（成人 60— 80滴 /分，小兒 2040滴 /分；失血性休克者需快速滴注； 2u的血要求 1h內(nèi)輸完；血小板 30分鐘輸完，心功能不全者除外） ? 每隔 20分鐘巡視一次，直至輸完。 ? 特級護(hù)理患者需指定“護(hù)理計劃” ? 眉欄填寫完整、無缺項漏項 ? 日期 /時間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，其余記錄月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時間” 應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。（ 我院要求的是 單時、 24小時連續(xù) 記錄。 ? 要求病人或家屬、護(hù)士簽字規(guī)范 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 健康宣教單書寫常見問題 ? 入科后把入院宣教、住院階段階段宣教（飲食、活動、用藥指導(dǎo)、康復(fù)宣教、常規(guī)檢查等）一股腦兒全部宣教，評價欄填寫全部掌握 ? 整個住院過程未能體現(xiàn)動態(tài)宣教 ? 有護(hù)士代簽名現(xiàn)象，安全隱患大 ? 出院指導(dǎo)僅簽名未宣教，責(zé)任護(hù)士出院前未提前做好出院指導(dǎo) 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 護(hù)理記錄單 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 護(hù)理記錄單的適用范圍 ? 危重患者（病重、病危、特殊護(hù)理患者） ? 非病危、病重的一級護(hù)理患者 ? 病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者 ? 手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者 ? 醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者 ? 各專科有特殊要求者 ? 有自殺傾向的患者 ? 有行為異常、精神障礙者 **是 護(hù)士 根據(jù) 醫(yī)囑 和 病情 并結(jié)合相應(yīng)專科的護(hù)理特點對上述情況的患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。提高患者的依從性。 ** 注意： 入院評估是對病人入院時的詳細(xì)評估，一定要認(rèn)真細(xì)致，對病人的病情、皮膚、引流管、大小便等如實記錄 崇
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