護理文書書寫規(guī)范(參考版)
2025-04-11 23:28本頁面
【正文】 1入院評估表當(dāng)班完成。全麻未清醒者生命體征測至清醒后平穩(wěn)；③出入量記錄：日間出入量由白班小結(jié)1次，在白班最后一次記錄的下方劃一條藍或黑橫線，同時將日間總?cè)肓亢涂偝隽糠謩e記錄在相應(yīng)欄內(nèi)；24小時出入量由夜班總結(jié)，在最后一次記錄下劃一紅橫線，于橫線下寫上“24小時總出入量”字樣并分別將總?cè)肓亢涂偝隽刻钊胂鄳?yīng)欄內(nèi)，并將出入量記錄在體溫單欄內(nèi)。若本頁未用完應(yīng)用藍或黑筆從表格內(nèi)左下角最后一行向又至最后一次記錄的下一行右上角打一斜杠“/”，兩種記錄單相互應(yīng)用時記錄時間應(yīng)緊密銜接。護士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間及引流情況等。計量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。患者診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。 三、病危（病重）患者護理記錄單病危（病重）患者護理記錄是指護士對病危（病重）患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o理特點書寫。 做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。 同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。 一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。體溫單參考格式見附件1二、醫(yī)囑單
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