護(hù)理文書書寫規(guī)范(編輯修改稿)
2025-05-05 23:28 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。 呼吸與脈搏重疊時，在呼吸符號外劃紅圈。 使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑R表示，在相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃R，相鄰的R之間不連線。（四）體溫單底欄填寫要求 底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。 大、小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。 大便以次數(shù)為單位?！啊北硎敬蟊闶Ы?，“☆”表示人工肛門，未解大便以“O”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以O(shè)/E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1表示，灌腸2次后排便4次以4/2E表示。 小便以次數(shù)為單位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。 出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。 血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上。 體重以kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。 藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。 住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。體溫單參考格式見附件1二、醫(yī)囑單 醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時間采用24小時制。
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